Perioperative Sterblichkeitsrate bei indischen Traumapatienten

Einführung

Ein Trauma kann als Schaden definiert werden, der dem Körper durch eine äußere Krafteinwirkung und die damit verbundene Reaktion des Körpers zugefügt wird. Sie ist eine der häufigsten Todesursachen weltweit und verursacht jährlich fast fünf Millionen Todesfälle, was fast neun Prozent der weltweiten Todesfälle ausmacht. Davon sind allein 1,3 Millionen Verkehrsunfälle die neunthäufigste Todesursache, mit einem prognostizierten Anstieg auf die siebthäufigste Todesursache bis 2030. Insgesamt ist jedoch in den letzten 30 Jahren weltweit ein Anstieg der Lebenserwartung sowie ein Rückgang der Säuglings- und Müttersterblichkeit zu verzeichnen. Da es Hinweise darauf gibt, dass chirurgische Eingriffe zu mindestens einer Million Todesfällen pro Jahr führen, was doppelt so viele Todesfälle bei Müttern bedeutet, wurde festgestellt, dass neue Gesundheitskennzahlen zur Beurteilung der Leistung des Gesundheitssystems erforderlich sind.

Die WHO-Initiative „Sichere Chirurgie rettet Leben“ schlägt zwei Messgrößen vor: die Sterblichkeit am Tag der Operation und die 30-tägige postoperative Sterblichkeit im Krankenhaus. Die später eingeführte perioperative Mortalitätsrate (POMR) umfasst diese beiden. Bisher gibt es keinen Standardzeitraum für die Messung am Tag der Operation – der Einfachheit halber wird derselbe Tag der Operation vorgeschlagen, während einige Institutionen 24 und andere 48 Stunden nach der Operation messen. Die zur Berechnung des POMR (Tod und Anzahl der Operationen) erforderlichen Ergebnisse sind leicht zu definieren. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, die Nachsorge bei der Entlassung zu beenden, wodurch sich die Metrik für den Einsatz in Umgebungen mit geringen Ressourcen eignet, in denen eine Nachsorge nach 30 Tagen selten ist. Dies sind Eigenschaften, die POMR zum Index der Wahl für die Verfolgung der Qualität und Sicherheit chirurgischer Eingriffe weltweit machen.

Analysen von Datenbanken chirurgischer Patienten stellen einige Faktoren fest, die enger mit der perioperativen Mortalität (POM) verknüpft sind als andere. Insbesondere im Traumabereich wird großer Wert auf eine gründliche Risikoanpassung gelegt, um Vergleiche auf Krankenhaus- und Patientenebene zu ermöglichen. Allerdings stammen die Daten, die Anpassungsmodelle liefern, größtenteils aus Ländern mit hohem Einkommen, was angesichts der Tatsache relevant ist, dass nicht alle Risikofaktoren, die mit POM in einem Umfeld mit hohen Ressourcen verbunden sind, auch in einem Umfeld mit geringen Ressourcen anwendbar sind. Dies ist auf den Mangel an Daten zu chirurgischen Programmen in ressourcenarmen Umgebungen zurückzuführen, nicht zuletzt in Indien. Da das Land mit einer zunehmenden Motorisierung und damit einem Anstieg an Traumapatienten konfrontiert ist, bei denen die mit POM verbundenen Faktoren nur unzureichend verstanden sind, ist es wichtig, diese Wissenslücke zu schließen.

Daher wird diese Studie die POMR schätzen und den Zusammenhang zwischen der Art des akuten chirurgischen Eingriffs und der POM bei erwachsenen Traumapatienten in einem städtischen indischen Umfeld bewerten.

Ziele/Zwecke

Abschätzung des POMR und Beurteilung des Zusammenhangs zwischen der Art der akuten Operation und POM bei erwachsenen Traumapatienten in einem Umfeld mit geringen Ressourcen. Basierend auf Fachwissen und klinischer Erfahrung gehen die Autoren dieses Artikels davon aus, dass sich die Verteilung der multinomialen Variablenart der Akutchirurgie zwischen Überlebenden und Nicht-Überlebenden erheblich unterscheiden wird und dass dieser Unterschied auch nach Risikoanpassung signifikant bleiben wird.

Studiendesign

Dies ist eine retrospektive Analyse der Kohortenstudie Towards Improved Trauma Care Outcomes in India (TITCO).

Einstellung

Die verwendeten Daten sind in der TITCO-Datenbank verfügbar, die insgesamt 16.047 Traumapatienten umfasst, die zwischen Juli 2013 und Dezember 2015 prospektiv aus vier öffentlichen Universitätskliniken aufgenommen wurden. Die Einheiten befinden sich alle in Megastädten (Kolkata, Mumbai und Delhi) und sind als frei zugänglich eingestuft. Die Daten wurden von einem vor Ort geschulten und beaufsichtigten Beobachter gesammelt, der bei der Ankunft systematisch Routinedaten durch direkte Beobachtung in der Notaufnahme und durch Extraktion aus Krankenakten notierte. Der Beobachter arbeitete in wechselnden 8-Stunden-Schichten, die Morgen, Tag und Nacht abdeckten. Daten von Patienten, die außerhalb der Beobachterschichten aufgenommen wurden, wurden nachträglich aus Patientenakten extrahiert. Die Patienten wurden bis zur Entlassung aus den Krankenhäusern, 30 Tage lang oder bis zum Tod beobachtet.

Quelle und Methode der Teilnehmerauswahl

Der Vor-Ort-Beobachter umfasste Patienten, die sich in den teilnehmenden Zentren vorstellten, entweder durch direkte Beobachtung oder durch retrospektive Daten, die aus Aufzeichnungen extrahiert wurden.

Erklärende Variable

Die wichtigste erklärende Variable wird die Art der akuten Operation sein, kategorisiert anhand der Klassifikation chirurgischer Eingriffe (NCSP) des Nordic Centre for Classifications in Health Care (NOMESCO), die auf funktionell-anatomischen Körpersystemgruppen basiert.

Andere Kovariaten

Der Zusammenhang zwischen der Art der akuten Operation und POM wird anhand des Verletzungsmechanismus, des Patientenalters in Jahren, des Geschlechts, des systolischen Blutdrucks, der Herzfrequenz, des Übertragungsstatus und der Glasgow-Koma-Skala bei der Ankunft angepasst. Um die Verschachtelung auf Zentrumsebene in den Daten zu berücksichtigen, wird eine Gesundheitszentrumskennung einbezogen.

Datenquellen/Messungen

Der POMR wird für erwachsene Traumapatienten berechnet, die sich innerhalb von 24 Stunden nach ihrer Ankunft einem akuten chirurgischen Eingriff unterzogen haben, indem die Anzahl der chirurgischen Patienten, die innerhalb von 48 Stunden nach ihrer Ankunft starben, und die Anzahl der Patienten, die innerhalb von 30 Tagen nach ihrer Ankunft starben, durch die Gesamtzahl dividiert wurde Anzahl der Patienten, die sich einer Operation unterzogen haben. Aufgrund des Datenbankformats, in dem angegeben wird, ob ein Patient innerhalb von 24 Stunden in den Operationssaal gebracht wird oder nicht, gilt der Zeitraum von 48 Stunden für die Messung der Sterblichkeit am Operationstag als am genauesten. Zugelassen sind nur Eingriffe, die in einem OP unter Regional- oder Vollnarkose durchgeführt werden. Der resultierende POMR wird als Prozentsatz angegeben.

Voreingenommenheit

Die Beobachter, die die Daten sammelten, verfügten über einen Master-Abschluss in Gesundheitswissenschaften und wurden vom Projektmanagement geschult. Außerdem wurden sie zweimal vom Projektmanagement überprüft und jeweils eine zufällige Auswahl der erfassten Patientenakten mit den im Krankenhaus hinterlegten Daten verglichen. Bei diesen Qualitätskontrollsitzungen wurden keine größeren Abweichungen festgestellt.

Die Einbeziehung des Verletzungsschweregrads (ISS) in das Risikoanpassungsmodell, wie vom American College of Surgeons (ACS) zur Vorhersage der Trauma-Mortalität empfohlen, wird in dieser Studie nicht durchgeführt, da ISS bei der Vorhersage der frühen Mortalität in ressourcenarmen Regionen schlecht abschneidet Einstellungen. Zur Anpassung an die Schwere der physiologischen Verletzung ist jedoch ein physiologischer Verletzungswert in Form von systolischem Blutdruck, Herzfrequenz und GCS-Wert enthalten. Der physische ASA-Score und die Notwendigkeit der Verwendung eines Beatmungsgeräts werden nicht berücksichtigt, da diese Informationen nicht in der Datenbank verfügbar sind.

Aufgrund der Einschränkungen in der Datenbank kann nicht berücksichtigt werden, ob sich ein Patient außerhalb der ersten 24 Stunden innerhalb von 30 Tagen einer sekundären, subakuten Operation unterzogen hat. Daher werden subakute chirurgische Eingriffe, die nach den ersten 24 Stunden durchgeführt werden, nicht gezählt und sind daher nicht im Nenner für POMR enthalten. Anstatt den Nenner wie empfohlen als die Gesamtzahl der Eingriffe zu definieren, wird er tatsächlich als Gesamtzahl der Patienten definiert. Die Autoren räumen ein, dass dies nicht ideal ist, da es das potenzielle Risiko einer Überschätzung der POMR birgt, wenn bei einem Patienten, der sich einer weiteren Operation unterzieht, die perioperative Frist abläuft.

Studiengröße

Simulationsstudien logistischer Regressionsmodelle deuten darauf hin, dass für jeden im Modell verwendeten Parameter zehn Ereignisse, d. h. Patienten mit dem Ergebnis, erforderlich sind. Für das logistische Regressionsmodell in dieser Studie wird die Art der akuten Operation 14 Parameter, d. h. zu schätzende Koeffizienten, berücksichtigen. Der Verletzungsmechanismus wird für vier Parameter verantwortlich sein. Auf die vier verschiedenen Zentren entfallen drei. Da Alter, Herzfrequenz und systolischer Blutdruck mithilfe von Splines mit vier Freiheitsgraden modelliert werden, berücksichtigen diese Variablen jeweils drei Parameter. Geschlecht, Glasgow-Koma-Skala und Übertragungsstatus für jeweils einen, insgesamt also 33 Parameter. Für diese Analyse sind daher mindestens 330 Nichtüberlebende erforderlich, um eine logistische Regressionsanalyse von POMR48H und POMR30D zu ermöglichen. Unter der Annahme eines POMR48H von 10 % muss die Studiengröße (die Anzahl der Erwachsenen, die sich innerhalb von 24 Stunden einer Operation unterzogen haben) mindestens n = 3300 betragen. Alle erwachsenen Patienten in der TITCO-Datenbank, die innerhalb von 24 Stunden nach ihrer Ankunft einen chirurgischen Eingriff erhielten, werden einbezogen, und es wird erwartet, dass sie eine bei weitem ausreichende Studiengröße bieten.

Quantitative Variablen

Alle quantitativen Variablen, d. h. Alter, systolischer Blutdruck, Herzfrequenz und Glasgow-Koma-Skala, werden kontinuierlich analysiert. Es wird davon ausgegangen, dass Alter, systolischer Blutdruck und Herzfrequenz nicht linear mit der Sterblichkeit zusammenhängen. Deshalb werden diese mithilfe von Spline-Glättungstermen mit vier Freiheitsgraden modelliert, was zu Koeffizienten für drei Basisfunktionen führt, die für jede dieser Funktionen geschätzt werden müssen. Es wird angenommen, dass die Glasgow-Koma-Skala einen linearen Zusammenhang mit der Mortalität aufweist.

Statistische Methoden und Analysen

R, eine Sprache und Umgebung für statistische Berechnungen, wird für alle statistischen Analysen verwendet. Die Hauptanalyse wird eine vollständige Fallanalyse sein, bei der Beobachtungen mit fehlenden Werten in einer der Kovariatenvariablen ausgeschlossen werden. Falls die fehlenden Daten zu umfangreich sind, um eine Analyse zu ermöglichen, wird eine Mehrfachimputation mithilfe verketteter Gleichungen angewendet. Die Stichprobenmerkmale werden unter Verwendung von Medianwerten und Werten beim 25. und 75. Perzentil sowie Mindest- und Höchstwerten für quantitative Variablen und Anteilen für qualitative Variablen angegeben. Der Zusammenhang zwischen der Art der Operation und POMR wird mithilfe mehrstufiger verallgemeinerter additiver Modelle in zwei Schritten bewertet. Zunächst werden die groben Zusammenhänge zwischen der Art der Operation und POM mithilfe eines Modells geschätzt, das keine zusätzlichen Kovariaten berücksichtigt. Zweitens werden die angepassten Assoziationen anhand eines Modells bewertet, das die oben aufgeführten Kovariaten enthält. Es werden 95 %-Konfidenzintervalle und ein 5 %-Signifikanzniveau verwendet.

Sensitivitätsanalysen

Eine Sensitivitätsanalyse wird unter Verwendung eines verallgemeinerten additiven Modells ohne Berücksichtigung der Verschachtelung auf mittlerer Ebene durchgeführt.