Perioperační úmrtnost u indických pacientů s traumatem

Úvod

Trauma lze definovat jako poškození způsobené tělu v důsledku vnější síly a související reakce těla. Je jednou z hlavních příčin úmrtí na celém světě a způsobuje téměř pět milionů úmrtí ročně, což představuje téměř devět procent celosvětových úmrtí. Z toho samotné zranění v silničním provozu způsobuje 1,3 milionu, což z něj činí devátou hlavní příčinu úmrtí, s předpokládaným nárůstem na sedmou hlavní příčinu do roku 2030. Celkově však svět za posledních 30 let zaznamenal zvýšení očekávané délky života a také pokles kojenecké a mateřské úmrtnosti. S důkazy naznačujícími, že chirurgická péče má za následek nejméně jeden milion úmrtí ročně, což je dvojnásobný počet úmrtí matek, bylo zjištěno, že pro hodnocení výkonnosti zdravotnického systému jsou zapotřebí nové zdravotní metriky.

Iniciativa WHO Bezpečná chirurgie zachraňuje životy navrhuje dvě metriky: úmrtnost v den operace a 30denní pooperační úmrtnost v nemocnici. Následně zavedená perioperační mortalita (POMR) zahrnuje tyto dva. K dnešnímu dni nepřevládá žádné standardní časové rozpětí pro měření dne chirurgického zákroku – pro pohodlí byl navržen stejný den jako operace, zatímco některé instituce měří ve 24 a jiné 48 hodin po operaci. Výsledky potřebné pro výpočet POMR (úmrtí a počet operací) jsou snadno definovatelné. Kromě toho existuje možnost ukončit sledování při propuštění, což činí metriku vhodnou pro použití v prostředí s nízkými zdroji, kde je 30denní sledování vzácné. To jsou vlastnosti, díky kterým je POMR volbou indexu pro sledování kvality a bezpečnosti operací ve světě.

Analýzy databank chirurgických pacientů stanoví některé faktory, které jsou těsněji spojeny s perioperační mortalitou (POM) než jiné. Zejména u traumatu je kladen velký důraz na důkladné přizpůsobení rizika, aby bylo možné srovnání na úrovni nemocnice a pacienta. Modely přizpůsobení poskytující údaje však z velké části pocházejí ze zemí s vysokými příjmy, což je relevantní vzhledem k tomu, že ne všechny rizikové faktory spojené s POM v prostředí s vysokými zdroji jsou použitelné v prostředí s nízkými zdroji. Důvodem je nedostatek údajů o chirurgických programech v prostředí s nízkými zdroji, v neposlední řadě v Indii. Vzhledem k tomu, že země čelí rostoucí motorizaci a s ní i nárůstu pacientů s traumatem, u nichž jsou faktory spojené s POM špatně pochopeny, je důležité překlenout tuto znalostní mezeru.

Proto bude tato studie odhadovat POMR a hodnotit souvislost mezi typem akutní chirurgické intervence a POM u dospělých pacientů s traumatem v městském indickém prostředí.

Cíle/záměry

Odhadnout POMR a posoudit souvislost mezi typem akutní operace a POM u dospělých pacientů s traumatem v prostředí s nízkými zdroji. Autoři tohoto článku na základě znalostí z oboru a klinických zkušeností předpokládají, že distribuce multinomiálního variabilního typu akutní operace se bude významně lišit mezi přeživšími a nepřeživšími a že tento rozdíl zůstane významný i po úpravě rizika.

Studovat design

Toto je retrospektivní analýza kohortové studie Towards Improved Trauma Care Outcomes in India (TITCO).

Nastavení

Použitá data jsou k dispozici v databázi TITCO, která zahrnuje celkem 16 047 traumatologických pacientů zařazených prospektivně ze čtyř veřejných fakultních nemocnic v období od července 2013 do prosince 2015. Všechny jednotky se nacházejí v megaměstech (Kolkata, Bombaj a Dillí) a jsou klasifikovány jako volně přístupné. Údaje byly shromažďovány prostřednictvím vyškoleného a kontrolovaného pozorovatele na místě, který systematicky zaznamenával rutinní údaje při příjezdu prostřednictvím přímého pozorování na pohotovosti a prostřednictvím získávání ze zdravotních záznamů. Pozorovatel pracoval v střídavých 8hodinových směnách zahrnujících ranní, denní a noční. Data od pacientů přijatých mimo směny pozorovatele byla retrospektivně extrahována ze záznamů pacientů. Pacienti byli sledováni až do propuštění z nemocnic nebo po dobu 30 dnů nebo do smrti.

Zdroj a způsob výběru účastníků

Pozorovatel na místě zahrnoval pacienty, kteří se dostavili do zúčastněných center, a to buď přímým pozorováním, nebo retrospektivními údaji získanými ze záznamů.

Vysvětlující proměnná

Hlavní vysvětlující proměnnou bude typ akutní chirurgie, kategorizovaný pomocí klasifikace chirurgických výkonů (NCSP) Severského centra pro klasifikaci ve zdravotnictví (NOMESCO), která je založena na funkčně-anatomických skupinách tělesného systému.

Jiné kovariáty

Souvislost mezi typem akutní operace a POM bude upravena podle mechanismu poranění, věku pacienta v letech, pohlaví, systolického krevního tlaku, srdeční frekvence, stavu přenosu a stupnice Glasgow coma po příjezdu. Bude zahrnut identifikátor zdravotního střediska, aby se zohlednilo vnoření na úrovni střediska do dat.

Zdroje dat/měření

POMR se vypočítá pro dospělé pacienty s traumatem, kteří podstoupili akutní chirurgický zákrok do 24 hodin po příjezdu, vydělením počtu chirurgických pacientů, kteří zemřeli do 48 hodin po příjezdu, a počtu pacientů, kteří zemřeli do 30 dnů po příjezdu, s celkovým počtem počet pacientů, kteří podstoupili operaci. Časový rozsah 48 hodin pro měření úmrtnosti v den operace je považován za nejpřesnější díky formátu databáze, ve kterém je uvedeno, zda je pacient do 24 hodin odvezen na operační sál (OR) či nikoliv. Kvalifikují se pouze výkony provedené na operačním sále v regionální nebo celkové anestezii. Výsledná POMR bude uvedena v procentech.

Zaujatost

Pozorovatelé sbírající data byli držiteli magisterského studia zdravovědy a byli vyškoleni projektovým managementem. Vedení projektu je také dvakrát zkontrolovalo, při každém byl náhodný výběr zapsaných pacientských záznamů porovnán s záznamy v nemocnici. Během těchto kontrol kvality nebyly zjištěny žádné zásadní nesrovnalosti.

Zahrnutí skóre závažnosti poranění (ISS) do modelu přizpůsobení riziku, jak je doporučeno pro predikci úmrtnosti na úrazy Americkou College of Surgeons (ACS), nebude v této studii provedeno kvůli špatnému výkonu ISS při předpovídání časné úmrtnosti u pacientů s nízkými zdroji. nastavení. Skóre fyziologického poškození ve formě systolického krevního tlaku, srdeční frekvence a skóre GCS je však zahrnuto pro přizpůsobení závažnosti fyziologického poškození. Fyzické skóre ASA a potřeba použití ventilátoru nebudou zahrnuty, protože tyto informace nejsou v databázi dostupné.

Omezení v databázi neumožňují zohlednit, zda pacient podstoupil nějakou sekundární, subakutní operaci mimo prvních 24 hodin, během 30 dnů. Subakutní chirurgické zákroky provedené po prvních 24 hodinách se tedy nezapočítávají, a proto nejsou zahrnuty do jmenovatele pro POMR. Ve skutečnosti, namísto toho, aby byl jmenovatel definován, jak je doporučeno, jako celkový počet výkonů, se tím předefinuje na celkový počet pacientů. Autoři uznávají, že to není ideální, protože to přináší potenciální riziko nadhodnocení POMR v případě, kdy pacient podstupující další operaci exspiruje během operace.

Velikost studie

Simulační studie logistických regresních modelů naznačují potřebu deseti událostí, tj. pacientů s výsledkem, na parametr použitý v modelu. Pro model logistické regrese v této studii bude typ akutní operace odpovídat 14 parametrům, tj. koeficientům, které je třeba odhadnout. Mechanismus zranění bude odpovídat čtyřem parametrům. Čtyři různá centra budou představovat tři. Protože věk, srdeční frekvence a systolický krevní tlak budou modelovány pomocí splajnů se čtyřmi stupni volnosti, budou tyto proměnné odpovídat za tři parametry. Pohlaví, stupnice glasgowského kómatu a stav přenosu pro jednoho, celkem 33 parametrů. Tato analýza tedy bude vyžadovat alespoň 330 nepřeživších, aby bylo možné provést logistickou regresní analýzu POMR48H i POMR30D. Za předpokladu POMR48H 10 % musí velikost studie (počet dospělých, kteří podstoupili operaci během 24 hodin) činit alespoň n = 3300. Všichni dospělí pacienti v databázi TITCO, kteří podstoupili chirurgický zákrok do 24 hodin po příjezdu, budou zahrnuti a očekává se, že poskytnou dostatečně velký rozsah studie.

Kvantitativní proměnné

Všechny kvantitativní proměnné, tj. věk, systolický krevní tlak, srdeční frekvence a stupnice Glasgow coma, budou analyzovány jako spojité. Předpokládá se, že věk, systolický krevní tlak a srdeční frekvence jsou nelineárně spojeny s úmrtností, proto budou modelovány pomocí splajnových vyhlazovacích termínů se čtyřmi stupni volnosti, což povede ke koeficientům pro tři základní funkce, které budou odhadnuty pro každou z nich. Předpokládá se, že stupnice glasgowského kómatu vykazuje lineární souvislost s mortalitou.

Statistické metody a analýzy

R, jazyk a prostředí pro statistické výpočty, bude použit pro všechny statistické analýzy. Hlavní analýzou bude kompletní případová analýza, ve které budou vyloučena pozorování s chybějícími hodnotami v kterékoli z kovariátních proměnných. V případě, že chybějící data jsou příliš rozsáhlá na to, aby umožnila analýzu, použije se vícenásobná imputace pomocí zřetězených rovnic. Charakteristiky vzorku budou uvedeny pomocí mediánů a hodnot na 25. a 75. percentilu, jakož i minimálních a maximálních hodnot pro kvantitativní proměnné a podílů pro kvalitativní proměnné. Souvislost mezi typem operace a POMR bude hodnocena pomocí víceúrovňových generalizovaných aditivních modelů ve dvou krocích. Nejprve budou odhadnuty hrubé souvislosti mezi typem operace a POM pomocí modelu, který nezahrnuje další kovariáty. Za druhé, upravené asociace budou posouzeny pomocí modelu, který zahrnuje výše uvedené kovariáty. Budou použity 95% intervaly spolehlivosti a 5% hladina významnosti.

Analýzy citlivosti

Jedna analýza citlivosti bude provedena pomocí zobecněného aditivního modelu bez zohlednění vnoření na středové úrovni.