Perioperativ dødelighet hos indiske traumepasienter

Introduksjon

Traumer kan defineres som skader påført kroppen som følge av en ytre kraft, og kroppens tilhørende respons. Det er en av de ledende dødsårsakene over hele verden, og forårsaker nesten fem millioner dødsfall årlig, og utgjør nesten ni prosent av globale dødsfall. Av disse forårsaker veitrafikkskader alene 1,3 millioner, noe som gjør det til den niende ledende dødsårsaken, med en anslått økning til syvende ledende årsak innen 2030. Totalt sett har imidlertid verden opplevd en økning i forventet levealder de siste 30 årene, samt en nedgang i spedbarns- og mødredødelighet. Med bevis som tyder på at kirurgisk behandling resulterer i minst en million dødsfall per år, dobbelt så mange mødredødsfall, har det blitt fastslått at nye helsemålinger er nødvendige for å vurdere helsesystemets ytelse.

WHO Safe Surgery Saves Lives-initiativet foreslår to beregninger: mortalitet på operasjonsdagen og 30-dagers postoperativ dødelighet på sykehus. Den senere introduserte perioperative dødeligheten (POMR) omfatter disse to. Til dags dato er det ingen standard tidsperiode for måling av operasjonsdagen - samme dag som operasjonen er foreslått for enkelhets skyld, mens noen institusjoner måler til 24 og andre 48 timer etter operasjonen. Resultatene som kreves for å beregne POMR (død og antall operasjoner) er lett å definere. I tillegg er det en mulighet for å avslutte oppfølgingen ved utskrivning, noe som gjør beregningen egnet for bruk i innstillinger med lite ressurser, der 30-dagers oppfølging er sjelden. Dette er egenskaper som gjør POMR til valg av indeks for å spore kvaliteten og sikkerheten til kirurgi i verden.

Analyser av databanker for kirurgiske pasienter fastslår noen faktorer som er mer intimt knyttet til perioperativ dødelighet (POM) enn andre. Spesielt ved traumer er grundig risikojustering svært stresset for å muliggjøre sammenligninger på sykehus- og pasientnivå. De data som gir justeringsmodeller stammer imidlertid i stor grad fra høyinntektsland, noe som er relevant med tanke på at ikke alle risikofaktorer knyttet til POM i en høyressurssetting er anvendelige i en lavressurssetting. Dette skyldes mangelen på data om kirurgiske programmer i miljøer med lite ressurser, ikke minst i India. Siden landet står overfor økende motorisering, og med det en økning i traumepasienter der faktorer knyttet til POM er dårlig forstått, er det viktig å bygge bro over dette kunnskapsgapet.

Derfor vil denne studien estimere POMR og vurdere sammenhengen mellom type akutt kirurgisk intervensjon og POM blant voksne traumepasienter i en urban indisk setting.

Mål/mål

Å estimere POMR og vurdere assosiasjonen mellom type akutt kirurgi og POM hos voksne traumepasienter i en lav ressursinnstilling. Basert på fagkunnskap og klinisk erfaring antar forfatterne av denne artikkelen at fordelingen av den multinomiale variabelen type akutt kirurgi vil variere betydelig mellom overlevende og ikke-overlevende, og at denne forskjellen vil forbli signifikant etter risikojustering.

Studere design

Dette er en retrospektiv analyse av kohortstudien Towards Improved Trauma Care Outcomes in India (TITCO).

Innstilling

Dataene som brukes er tilgjengelige i TITCO-databasen, som inkluderer totalt 16 047 traumepasienter påmeldt prospektivt fra fire offentlige universitetssykehus mellom juli 2013 og desember 2015. Enhetene er alle lokalisert i megabyer (Kolkata, Mumbai og Delhi) og klassifisert som gratis til offentlig. Data ble samlet inn gjennom en på stedet trent og overvåket observatør som systematisk noterte rutinedata ved ankomst gjennom direkte observasjon på legevakten og gjennom uttak fra journaler. Observatøren jobbet roterende 8-timers skift som dekket morgen, dag og natt. Data fra pasienter innlagt utenfor observatørvaktene ble retrospektivt hentet fra pasientjournaler. Pasientene ble fulgt frem til utskrivning fra sykehus, eller i 30 dager, eller til døden.

Kilde og metode for deltakervalg

Observatøren på stedet inkluderte pasienter som presenterte for deltakende sentre, enten ved direkte observasjon eller ved retrospektive data hentet fra journaler.

Forklaringsvariabel

Hovedforklaringsvariabelen vil være type akutt kirurgi, kategorisert ved hjelp av Nordic Centre for Classifications in Health Care (NOMESCO) klassifisering av kirurgiske prosedyrer (NCSP), som er basert på funksjonelle-anatomiske kroppssystemgrupper.

Andre kovariater

Sammenhengen mellom type akutt kirurgi og POM vil bli justert for skademekanisme, pasientalder i år, kjønn, systolisk blodtrykk, hjertefrekvens, overføringsstatus og Glasgow koma-skala ved ankomst. En helsestasjonidentifikator vil bli inkludert for å ta høyde for nesting på senternivå i dataene.

Datakilder/målinger

POMR vil bli beregnet for voksne traumepasienter som gjennomgikk akutt kirurgisk inngrep innen 24 timer etter ankomst ved å dele antall kirurgiske pasienter som døde innen 48 timer etter ankomst, og antall pasienter som døde innen 30 dager etter ankomst, med totalen antall pasienter som ble operert. Tidsrommet på 48 timer for måling av dødelighet på operasjonsdagen anses som mest nøyaktig på grunn av databaseformatet, der det er oppgitt om en pasient blir tatt til operasjonsstuen (OR) innen 24 timer eller ikke. Bare prosedyrer utført i en operasjonsstue under regional eller generell anestesi kvalifiserer. Den resulterende POMR vil bli rapportert som en prosentandel.

Partiskhet

Observatører som samlet inn dataene var innehavere av en helsevitenskapelig mastergrad, og ble opplært av prosjektledelsen. De ble også krysssjekket av prosjektledelsen ved to anledninger, hver gang et tilfeldig utvalg av registrerte pasientjournaler ble sammenlignet med de som var registrert hos sykehuset. Ingen store avvik ble identifisert under disse kvalitetskontrolløktene.

Inkludering av skadeskår (ISS) i risikojusteringsmodellen, som anbefalt for å forutsi traumedødelighet av American College of Surgeons (ACS), vil ikke bli gjort i denne studien på grunn av at ISS presterer dårlig i å forutsi tidlig dødelighet i lavressurs innstillinger. En fysiologisk skadescore, i form av systolisk blodtrykk, hjertefrekvens og GCS-score, er imidlertid inkludert for å justere for fysiologisk skades alvorlighetsgrad. ASA fysisk poengsum og behov for respiratorbruk vil ikke inkluderes da denne informasjonen ikke er tilgjengelig i databasen.

Begrensninger i databasen tillater ikke å ta hensyn til om en pasient har hatt en sekundær, subakutt operasjon utenom det første døgnet, innen 30 dager. Subakutte kirurgiske inngrep som gjøres etter de første 24 timene regnes derfor ikke med, og er derfor ikke inkludert i nevneren for POMR. Effektivt, i stedet for at nevneren defineres, som anbefalt, som det totale antallet prosedyrer, redefinerer dette det som det totale antallet pasienter. Forfatterne erkjenner at dette ikke er ideelt da det gir potensiell risiko for å overvurdere POMR i tilfellet der en pasient som får ytterligere kirurgi utløper perioperativt.

Studiestørrelse

Simuleringsstudier av logistiske regresjonsmodeller indikerer behov for ti hendelser, det vil si pasienter med utfallet, per parameter brukt i modellen. For den logistiske regresjonsmodellen i denne studien vil typen akutt kirurgi stå for 14 parametere, dvs. koeffisienter som skal estimeres. Skademekanisme vil stå for fire parametere. De fire ulike sentrene vil stå for tre. Fordi alder, hjertefrekvens og systolisk blodtrykk vil bli modellert ved bruk av splines med fire frihetsgrader, vil disse variablene stå for tre parametere hver. Sex, Glasgow koma-skala og overføringsstatus for henholdsvis en, og kommer til totalt 33 parametere. Denne analysen vil dermed kreve minst 330 ikke-overlevende for å tillate logistisk regresjonsanalyse av både POMR48H og POMR30D. Forutsatt en POMR48H på 10 %, må studiestørrelsen (antall voksne som ble operert innen 24 timer) utgjøre minst n = 3300. Alle voksne pasienter i TITCO-databasen som mottok kirurgisk inngrep innen 24 timer etter ankomst vil bli inkludert, og forventes å gi tilstrekkelig studiestørrelse med bred margin.

Kvantitative variabler

Alle kvantitative variabler, dvs. alder, systolisk blodtrykk, hjertefrekvens og Glasgow koma-skala vil bli analysert som kontinuerlig. Alder, systolisk blodtrykk og hjertefrekvens antas å være ikke-lineært assosiert med dødelighet, hvorfor disse vil bli modellert ved bruk av spline-utjevningstermer med fire frihetsgrader, noe som resulterer i koeffisienter for tre basisfunksjoner som skal estimeres for hver av disse. Glasgow koma-skala antas å vise en lineær assosiasjon med dødelighet.

Statistiske metoder og analyser

R, et språk og miljø for statistisk databehandling, vil bli brukt for alle statistiske analyser. Hovedanalysen vil være en komplett kasusanalyse, hvor observasjoner med manglende verdier i noen av de kovariate variablene vil bli ekskludert. I tilfelle manglende data er for omfattende til å tillate analyse, vil multippel imputering ved bruk av kjedede ligninger bli brukt. Prøvekarakteristikker vil bli rapportert ved bruk av medianer og verdier ved 25. og 75. persentil samt minimums- og maksimumsverdier for kvantitative variabler og proporsjoner for kvalitative variabler. Sammenhengen mellom type kirurgi og POMR vil bli vurdert ved hjelp av multilevel generaliserte additive modeller, i to trinn. For det første vil de grove assosiasjonene mellom type kirurgi og POM bli estimert ved å bruke en modell som ikke inkluderer ytterligere kovariater. For det andre vil de justerte assosiasjonene bli vurdert ved hjelp av en modell som inkluderer kovariatene oppført ovenfor. Det vil bli brukt 95 % konfidensintervall og 5 % signifikansnivå.

Sensitivitetsanalyser

Én sensitivitetsanalyse vil bli utført ved å bruke en generalisert additiv modell uten å ta hensyn til hekking på senternivå.