Perioperativ dødelighed hos indiske traumepatienter

Introduktion

Traumer kan defineres som skader påført kroppen som følge af en ydre kraft, og kroppens tilhørende reaktion. Det er en af ​​de førende dødsårsager på verdensplan og forårsager næsten fem millioner dødsfald årligt, hvilket udgør tæt på ni procent af de globale dødsfald. Af disse forårsager trafikskader alene 1,3 millioner, hvilket gør det til den niende hyppigste dødsårsag, med en forventet stigning til den syvende hyppigste årsag i 2030. Samlet set har verden dog oplevet en stigning i den forventede levetid i løbet af de seneste 30 år, samt et fald i spædbørns- og mødredødelighed. Med beviser, der tyder på, at kirurgisk behandling resulterer i mindst en million dødsfald om året, det dobbelte af antallet af mødredødsfald, er det blevet fastslået, at der er behov for nye sundhedsmålinger for at vurdere sundhedssystemets ydeevne.

WHO Safe Surgery Saves Lives-initiativet foreslår to målinger: mortalitet på operationsdagen og 30 dages postoperativ mortalitet på hospitalet. Den efterfølgende indførte perioperative dødelighed (POMR) omfatter disse to. Hidtil er der ingen standardtidsperiode for måling af operationsdagen - samme dag som operation er blevet foreslået for nemheds skyld, mens nogle institutioner måler til 24 og andre 48 timer efter operationen. De nødvendige resultater for at beregne POMR (dødsfald og antal operationer) er let at definere. Derudover er der mulighed for at afslutte opfølgningen ved udskrivelsen, hvilket gør metrikken velegnet til brug i lav-ressource indstillinger, hvor 30 dages opfølgning er sjælden. Disse er egenskaber, der gør POMR til valget af indeks til at spore kvaliteten og sikkerheden af ​​kirurgi i verden.

Analyser af databanker for kirurgiske patienter fastslår nogle faktorer, der er mere tæt forbundet med perioperativ mortalitet (POM) end andre. Især ved traumer lægges der stor vægt på grundig risikojustering for at muliggøre sammenligninger på hospitals- og patientniveau. De data, der giver tilpasningsmodeller, stammer dog i vid udstrækning fra højindkomstlande, hvilket er relevant i betragtning af, at ikke alle risikofaktorer forbundet med POM i en høj-ressource-indstilling er anvendelige i en lav-ressource-indstilling. Dette skyldes mangel på data om kirurgiske programmer i miljøer med lav ressource, ikke mindst i Indien. Da landet står over for stigende motorisering og dermed en stigning i traumepatienter, for hvilke faktorer forbundet med POM er dårligt forstået, er det vigtigt at bygge bro over denne videnskløft.

Derfor vil denne undersøgelse estimere POMR og vurdere sammenhængen mellem typen af ​​akut kirurgisk indgreb og POM blandt voksne traumepatienter i et urbant indisk miljø.

Mål/formål

At estimere POMR og vurdere sammenhængen mellem type akut kirurgi og POM hos voksne traumepatienter i et lavt ressourcemiljø. Baseret på viden om emnet og klinisk erfaring antager forfatterne af denne artikel, at fordelingen af ​​den multinomiale variabel type akut kirurgi vil adskille sig væsentligt mellem overlevende og ikke-overlevere, og at denne forskel vil forblive signifikant efter risikojustering.

Studere design

Dette er en retrospektiv analyse af kohortestudiet Towards Improved Trauma Care Outcomes in India (TITCO).

Indstilling

De anvendte data er tilgængelige i TITCO-databasen, som omfatter i alt 16.047 traumepatienter indskrevet prospektivt fra fire offentlige universitetshospitaler mellem juli 2013 og december 2015. Enhederne er alle placeret i megabyer (Kolkata, Mumbai og Delhi) og klassificeret som gratis til offentligheden. Data blev indsamlet gennem en på stedet trænet og overvåget observatør, som systematisk noterede rutinedata ved ankomsten gennem direkte observation på skadestuen og gennem udtræk fra lægejournaler. Observatøren arbejdede roterende 8-timers skift, der dækkede morgen, dag og nat. Data fra patienter indlagt uden for observatørens vagter blev retrospektivt ekstraheret fra patientjournaler. Patienterne blev fulgt indtil udskrivelse fra hospitaler eller i 30 dage eller indtil døden.

Kilde og metode til udvælgelse af deltagere

Observatøren på stedet inkluderede patienter, der præsenterede for deltagende centre, enten ved direkte observation eller ved retrospektive data udtrukket fra registre.

Forklarende variabel

Den vigtigste forklaringsvariabel vil være typen af ​​akut kirurgi, kategoriseret ved hjælp af Nordic Center for Classifications in Health Care (NOMESCO) klassifikation af kirurgiske indgreb (NCSP), som er baseret på funktionelle-anatomiske kropssystemgrupper.

Andre kovariater

Sammenhængen mellem type af akut kirurgi og POM vil blive justeret for skadesmekanisme, patientens alder i år, køn, systolisk blodtryk, hjertefrekvens, overførselsstatus og Glasgow-koma-skala ved ankomst. Et sundhedscenter-id vil blive inkluderet for at tage højde for centerniveau-nesting i dataene.

Datakilder/målinger

POMR beregnes for voksne traumepatienter, der har gennemgået akut kirurgisk indgreb inden for 24 timer efter ankomsten, ved at dividere antallet af kirurgiske patienter, der døde inden for 48 timer efter ankomsten, og antallet af patienter, der døde inden for 30 dage efter ankomsten, med den samlede antal patienter, der blev opereret. Tidsrummet på 48 timer for måling af operationsdagsdødelighed vurderes at være mest præcist på grund af databaseformatet, hvor det er angivet, om en patient tages til operationsstuen (OR) inden for 24 timer eller ej. Kun procedurer udført i en operationsstue under regional eller generel anæstesi kvalificerer sig. Den resulterende POMR vil blive rapporteret som en procentdel.

Partiskhed

Observatører, der indsamlede dataene, var indehavere af en sundhedsvidenskabelig kandidatgrad og blev trænet af projektledelsen. De blev også krydstjekket af projektledelsen ved to lejligheder, hver gang et tilfældigt udvalg af indskrevne patientjournaler blev sammenlignet med dem, der var registreret på hospitalet. Ingen større uoverensstemmelser blev identificeret under disse kvalitetskontrolsessioner.

Inkludering af skadessværhedsscore (ISS) i risikojusteringsmodellen, som anbefalet til forudsigelse af traumedødelighed af American College of Surgeons (ACS), vil ikke blive gjort i denne undersøgelse på grund af, at ISS præsterer dårligt med at forudsige tidlig dødelighed i lav-ressourcer indstillinger. En fysiologisk skadesscore, i form af systolisk blodtryk, hjertefrekvens og GCS-score, er dog inkluderet for at justere for den fysiologiske skades sværhedsgrad. ASA fysisk score og behovet for respiratorbrug vil ikke blive inkluderet, da denne information ikke er tilgængelig i databasen.

Begrænsninger i databasen tillader ikke at tage hensyn til, om en patient har fået foretaget en sekundær, subakut operation uden for det første døgn inden for 30 dage. Subakutte kirurgiske indgreb foretaget efter de første 24 timer tælles således ikke med, og indgår derfor ikke i nævneren for POMR. I stedet for at nævneren defineres, som det anbefales, som det samlede antal procedurer, omdefinerer dette det effektivt som det samlede antal patienter. Forfatterne anerkender, at dette ikke er ideelt, da det medfører den potentielle risiko for at overvurdere POMR i det tilfælde, hvor en patient, der modtager yderligere operation, udløber perioperativt.

Studiestørrelse

Simuleringsstudier af logistiske regressionsmodeller indikerer et behov for ti hændelser, dvs. patienter med udfaldet, pr. parameter anvendt i modellen. For den logistiske regressionsmodel i denne undersøgelse vil typen af ​​akut operation stå for 14 parametre, dvs. koefficienter, der skal estimeres. Skademekanisme vil tage højde for fire parametre. De fire forskellige centre vil stå for tre. Fordi alder, hjertefrekvens og systolisk blodtryk vil blive modelleret ved hjælp af splines med fire frihedsgrader, vil disse variable tage højde for tre parametre hver. Køn, Glasgow koma-skala og overførselsstatus for henholdsvis én, der kommer til i alt 33 parametre. Denne analyse vil således kræve mindst 330 ikke-overlevere for at muliggøre logistisk regressionsanalyse af både POMR48H og POMR30D. Hvis man antager en POMR48H på 10 %, skal undersøgelsesstørrelsen (antallet af voksne, der blev opereret inden for 24 timer) være mindst n = 3300. Alle voksne patienter i TITCO-databasen, som modtog kirurgisk indgreb inden for 24 timer efter ankomsten, vil blive inkluderet og forventes at give en tilstrækkelig undersøgelsesstørrelse med bred margin.

Kvantitative variable

Alle kvantitative variabler, dvs. alder, systolisk blodtryk, hjertefrekvens og Glasgow koma-skala vil blive analyseret som kontinuerlige. Alder, systolisk blodtryk og hjertefrekvens antages at være ikke-lineært forbundet med dødelighed, hvorfor disse vil blive modelleret ved hjælp af spline-udjævningstermer med fire frihedsgrader, hvilket resulterer i koefficienter for tre basisfunktioner, der skal estimeres for hver af disse. Glasgow coma-skala antages at vise en lineær sammenhæng med dødelighed.

Statistiske metoder og analyser

R, et sprog og et miljø for statistisk databehandling, vil blive brugt til alle statistiske analyser. Hovedanalysen vil være en komplet case-analyse, hvor observationer med manglende værdier i nogen af ​​de kovariate variable vil blive udelukket. I tilfælde af at manglende data er for omfattende til at muliggøre analyse, vil multipel imputation ved hjælp af kædede ligninger blive anvendt. Prøvekarakteristika vil blive rapporteret ved hjælp af medianer og værdier ved 25. og 75. percentil samt minimums- og maksimumværdier for kvantitative variable og proportioner for kvalitative variable. Sammenhængen mellem type operation og POMR vil blive vurderet ved hjælp af multilevel generaliserede additive modeller i to trin. For det første vil de grove sammenhænge mellem type operation og POM blive estimeret ved hjælp af en model, der ikke inkluderer yderligere kovariater. For det andet vil de justerede associationer blive vurderet ved hjælp af en model, der inkluderer de ovennævnte kovariater. Der vil blive brugt 95 % konfidensintervaller og et 5 % signifikansniveau.

Følsomhedsanalyser

Én følsomhedsanalyse vil blive udført ved at bruge en generaliseret additivmodel uden at tage højde for nesting på centerniveau.