Perioperatiivinen kuolleisuus intialaisissa traumapotilaissa

Johdanto

Trauma voidaan määritellä keholle ulkoisen voiman seurauksena aiheutuneeksi vaurioksi ja kehon siihen liittyväksi reaktioksi. Se on yksi johtavista kuolinsyistä maailmanlaajuisesti, ja se aiheuttaa lähes viisi miljoonaa kuolemaa vuosittain, mikä vastaa lähes yhdeksän prosenttia maailmanlaajuisista kuolemista. Näistä liikennevammat aiheuttavat 1,3 miljoonaa, mikä tekee siitä yhdeksänneksi yleisimmän kuolinsyyn, ja ennustetaan nousevan seitsemänneksi yleisimmäksi syyksi vuoteen 2030 mennessä. Kaiken kaikkiaan maailmassa on kuitenkin viimeisten 30 vuoden aikana odotettavissa oleva elinikä noussut sekä imeväis- ja äitikuolleisuus vähentynyt. Todisteiden perusteella, että kirurginen hoito johtaa vähintään miljoonan kuolemantapaukseen vuodessa, mikä on kaksinkertainen äitiyskuolemien määrä, on todettu, että terveydenhuoltojärjestelmän suorituskyvyn arvioimiseen tarvitaan uusia terveysmittareita.

WHO:n Safe Surgery Saves Lives -aloite ehdottaa kahta mittaria: leikkauspäiväkuolleisuus ja 30 päivän leikkauksen jälkeinen kuolleisuus sairaalassa. Myöhemmin käyttöön otettu perioperatiivinen kuolleisuusaste (POMR) käsittää nämä kaksi. Toistaiseksi leikkauksen päivän mittaukselle ei ole vallitsevaa standardiaikaa - leikkausta on ehdotettu mukavuuden vuoksi, kun taas jotkin laitokset mittaavat 24 tuntia ja toiset 48 tuntia leikkauksen jälkeen. POMR:n laskemiseen vaadittavat tulokset (kuolema ja leikkausten määrä) on helppo määritellä. Lisäksi on mahdollisuus lopettaa seuranta purkamisen yhteydessä, mikä tekee mittarista sopivan käytettäväksi vähän resursseja vaativissa olosuhteissa, joissa 30 päivän seuranta on harvinaista. Nämä ominaisuudet tekevät POMR:stä indeksivalinnan leikkauksen laadun ja turvallisuuden seurantaan maailmassa.

Leikkauspotilaiden tietopankkien analyysit osoittavat joitakin tekijöitä, jotka liittyvät läheisemmin perioperatiiviseen kuolleisuuteen (POM) kuin toiset. Varsinkin traumatilanteissa perusteellinen riskien sopeuttaminen on erittäin rasittavaa, jotta vertailu voidaan tehdä sairaala- ja potilastasolla. Tietoa tuottavat sopeutusmallit ovat kuitenkin suurelta osin peräisin korkean tulotason maista, mikä on olennaista, kun otetaan huomioon, että kaikki riskitekijät, jotka liittyvät POM:iin suuria resursseja vaativassa ympäristössä, eivät sovellu pieniin resursseihin. Tämä johtuu siitä, että kirurgisia ohjelmia koskevia tietoja on vähän resursseja vaativissa olosuhteissa, etenkin Intiassa. Koska maassa on edessään lisääntyvä motorisaation ja sen myötä traumapotilaiden lisääntyminen, joille POM:iin liittyviä tekijöitä ymmärretään huonosti, tämän tietovajeen kurominen on tärkeää.

Siksi tässä tutkimuksessa arvioidaan POMR ja arvioidaan yhteyttä akuutin kirurgisen toimenpiteen tyypin ja POM: n välillä aikuisten traumapotilaiden välillä Intian kaupunkiympäristössä.

Tavoitteet/tavoitteet

Arvioida POMR ja arvioida akuutin leikkauksen tyypin ja POM:n välinen yhteys aikuisilla traumapotilailla vähäresursseilla. Aiheen tuntemuksen ja kliinisen kokemuksen perusteella tämän artikkelin kirjoittajat olettavat, että akuutin leikkauksen multinomiaalisen muuttujan tyypin jakauma vaihtelee merkittävästi eloonjääneiden ja ei-eloon jääneiden välillä ja että tämä ero säilyy merkittävänä riskin sopeutumisen jälkeen.

Opintojen suunnittelu

Tämä on retrospektiivinen analyysi kohorttitutkimuksesta Towards Improved Trauma Care Outcomes in India (TITCO).

Asetus

Käytetyt tiedot ovat saatavilla TITCO-tietokannassa, joka sisältää yhteensä 16 047 traumapotilasta, jotka on otettu tulevaan neljästä julkisesta yliopistollisesta sairaalasta heinäkuun 2013 ja joulukuun 2015 välisenä aikana. Kaikki yksiköt sijaitsevat megakaupungeissa (Kolkata, Mumbai ja Delhi) ja luokitellaan vapaasti yleisölle. Tiedot kerättiin paikan päällä koulutetun ja valvotun tarkkailijan kautta, joka järjestelmällisesti muisti rutiinitiedot saapuessaan tarkkailemalla suoraan ensiapuhuoneessa ja poimimalla potilaskertomuksia. Tarkkailija työskenteli 8 tunnin vuoroissa, jotka kattoivat aamun, päivän ja yön. Tarkkailijavuorojen ulkopuolella vastaanotettujen potilaiden tiedot poimittiin takautuvasti potilaskertomuksista. Potilaita seurattiin sairaalasta kotiuttamiseen saakka tai 30 päivää tai kuolemaan asti.

Lähde ja osallistujien valintatapa

Paikalla olevaan tarkkailijaan kuului potilaita, jotka saapuivat osallistuviin keskuksiin joko suoran havainnoinnin tai jälkikäteen tallennetuista tiedoista.

Selittävä muuttuja

Pääasiallinen selittävä muuttuja on akuutin kirurgian tyyppi, joka luokitellaan Nordic Center for Classifications in Health Care (NOMESCO) kirurgisten toimenpiteiden luokituksen (NCSP) mukaan, joka perustuu toiminnallis-anatomisiin kehon järjestelmäryhmiin.

Muut kovariaatit

Akuutin leikkauksen tyypin ja POM:n välistä yhteyttä mukautetaan vamman mekanismin, potilaan iän vuosina, sukupuolen, systolisen verenpaineen, sykkeen, siirtotilan ja Glasgow'n kooman asteikon mukaan saapuessa. Terveyskeskuksen tunniste sisällytetään tietoihin keskustason sisäkkäisyyden huomioon ottamiseksi.

Tietolähteet/mittaukset

POMR lasketaan aikuisille traumapotilaille, joille tehtiin akuutti kirurginen toimenpide 24 tunnin sisällä saapumisesta jakamalla 48 tunnin sisällä saapumisesta kuolleiden kirurgisten potilaiden lukumäärä ja 30 päivän kuluessa saapumisesta kuolleiden potilaiden lukumäärä kokonaismäärällä. leikkauksen saaneiden potilaiden määrä. Leikkauspäiväkuolleisuusmittauksen 48 tunnin aikaväli on tarkin tietokantamuodon vuoksi, jossa ilmoitetaan, viedäänkö potilas leikkaussaliin (OR) 24 tunnin sisällä vai ei. Vain alue- tai yleisanestesiassa suoritetut toimenpiteet ovat kelvollisia. Tuloksena oleva POMR raportoidaan prosentteina.

Puolueellisuus

Tietoa keräävillä tarkkailijoilla oli terveystieteen maisterin tutkinto, ja he olivat projektijohtamisen kouluttamia. Projektinjohto ristiintarkastettiin myös kahdesti, ja kummassakin yhteydessä satunnaisia ​​potilastietoja verrattiin sairaalassa oleviin tietoihin. Näiden laadunvalvontaistuntojen aikana ei havaittu suuria eroja.

Vamman vakavuuspisteiden (ISS) sisällyttämistä riskinsäätömalliin, kuten American College of Surgeons (ACS) suosittelee traumakuolleisuuden ennustamiseen, ei tehdä tässä tutkimuksessa, koska ISS ennustaa huonosti varhaista kuolleisuutta vähäresursseissa. asetukset. Fysiologinen vauriopistemäärä systolisen verenpaineen, sykkeen ja GCS-pisteiden muodossa sisällytetään kuitenkin fysiologisen vamman vakavuuden mukauttamiseksi. ASA:n fyysinen pistemäärä ja hengityslaitteen käyttötarve eivät sisälly, koska nämä tiedot eivät ole saatavilla tietokannassa.

Tietokannan rajoitukset eivät salli sen huomioon ottamista, onko potilaalla ollut toissijaista, subakuuttia leikkausta ensimmäisen 24 tunnin ulkopuolella 30 päivän sisällä. Näin ollen ensimmäisten 24 tunnin jälkeen tehtyjä subakuutteja kirurgisia toimenpiteitä ei lasketa, joten niitä ei sisällytetä POMR:n nimittäjään. Käytännössä sen sijaan, että nimittäjä määritettäisiin, kuten suositellaan, toimenpiteiden kokonaismääräksi, tämä määrittelee sen uudelleen potilaiden kokonaismääräksi. Kirjoittajat myöntävät, että tämä ei ole ihanteellinen, koska se lisää mahdollisen riskin yliarvioida POMR siinä tapauksessa, että ylimääräistä leikkausta saava potilas vanhenee perioperatiivisesti.

Tutkimuksen koko

Logististen regressiomallien simulaatiotutkimukset osoittavat, että mallissa käytettyä parametria kohden tarvitaan kymmenen tapahtumaa eli potilasta tuloksella. Tämän tutkimuksen logistisessa regressiomallissa akuutin leikkauksen tyyppi ottaa huomioon 14 parametria eli arvioitavia kertoimia. Vahinkomekanismi ottaa huomioon neljä parametria. Neljä eri keskusta muodostavat kolme. Koska ikä, syke ja systolinen verenpaine mallinnetaan käyttämällä neljän vapausasteen splineitä, nämä muuttujat vastaavat kolmesta parametrista kukin. Seksi, Glasgow-koomaasteikko ja yhden siirron tila, yhteensä 33 parametria. Tämä analyysi vaatii siis vähintään 330 ei-eloonjäänyttä, jotta voidaan tehdä sekä POMR48H:n että POMR30D:n logistinen regressioanalyysi. Olettaen, että POMR48H on 10 %, tutkimuksen koon (24 tunnin sisällä leikkauksen saaneiden aikuisten lukumäärän) on oltava vähintään n = 3300. Kaikki TITCO-tietokannassa olevat aikuiset potilaat, jotka saivat kirurgisen toimenpiteen 24 tunnin sisällä saapumisesta, otetaan mukaan, ja heidän odotetaan tarjoavan riittävän kokoisen tutkimuksen laajalla marginaalilla.

Määrälliset muuttujat

Kaikki kvantitatiiviset muuttujat, kuten ikä, systolinen verenpaine, syke ja Glasgow'n kooman asteikko, analysoidaan jatkuvina. Iän, systolisen verenpaineen ja sykkeen oletetaan liittyvän epälineaarisesti kuolleisuuteen, minkä vuoksi ne mallinnetaan käyttämällä spline-tasoitustermejä, joilla on neljä vapausastetta, mikä johtaa kolmen perusfunktion kertoimiin, jotka on arvioitava kullekin näistä. Glasgow'n kooman asteikolla oletetaan olevan lineaarinen yhteys kuolleisuuteen.

Tilastolliset menetelmät ja analyysit

R:tä, tilastolaskennan kieltä ja ympäristöä, käytetään kaikissa tilastollisissa analyyseissä. Pääanalyysi on täydellinen tapausanalyysi, jossa havainnot, joiden arvot puuttuvat missä tahansa kovariaattimuuttujassa, suljetaan pois. Jos puuttuvat tiedot ovat liian laajoja analysointia varten, käytetään useita imputointia ketjutettuja yhtälöitä käyttäen. Otoksen ominaisuudet raportoidaan käyttämällä mediaaneja ja arvoja 25. ja 75. prosenttipisteissä sekä vähimmäis- ja maksimiarvoja kvantitatiivisille muuttujille ja suhteita kvalitatiivisille muuttujille. Leikkauksen tyypin ja POMR:n välistä yhteyttä arvioidaan monitasoisilla yleistetyillä additiivisilla malleilla kahdessa vaiheessa. Ensinnäkin leikkauksen tyypin ja POM:n väliset karkeat yhteydet arvioidaan käyttämällä mallia, joka ei sisällä muita kovariaatteja. Toiseksi mukautetut assosiaatiot arvioidaan käyttämällä mallia, joka sisältää yllä luetellut kovariaatit. Käytetään 95 %:n luottamusväliä ja 5 %:n merkitsevyystasoa.

Herkkyysanalyysit

Yksi herkkyysanalyysi tehdään käyttämällä yleistettyä additiivista mallia ottamatta huomioon keskitason sisäkkäisyyttä.