Stratégies de récupération améliorée en chirurgie mammaire élective

La réduction mammaire bilatérale et l'augmentation mammaire bilatérale sont toutes deux des procédures de chirurgie plastique de routine couramment effectuées en ambulatoire. Bien que la satisfaction des patients suite à ces procédures soit élevée, la gestion de la douleur postopératoire peut être difficile, entraînant une diminution de la satisfaction des patients, un rétablissement retardé, y compris un retour retardé au travail et aux activités quotidiennes, une augmentation des besoins en analgésiques opioïdes et parfois des hospitalisations imprévues, des complications chirurgicales et une augmentation des coûts. de soins [Davis].

Le PVB est une procédure couramment utilisée pour l'analgésie en chirurgie mammaire en association avec des schémas multimodaux de douleur périopératoire, bien que son utilisation n'ait pas été formellement étudiée de manière prospective. Notre service a récemment étudié de manière rétrospective l'utilisation du PVB dans la réduction mammaire, constatant que les scores de douleur postopératoire et les taux de NVPO étaient diminués avec l'utilisation du PVB. À ce jour, aucune étude prospective, randomisée et en aveugle n'a été réalisée pour évaluer l'efficacité du PVB sur la gestion de la douleur périopératoire dans cette population de patients. Plusieurs études réalisées chez des patientes subissant une reconstruction mammaire post-mastectomie ont démontré l'innocuité et l'efficacité du PVB en tant que modalité complémentaire de contrôle de la douleur. Dans une étude prospective évaluant des patientes subissant une reconstruction mammaire autologue post-mastectomie, Parikh et ses collègues ont constaté que les patientes ayant reçu du PVB présentaient une amélioration significative de la douleur postopératoire, un délai plus court pour l'utilisation d'opioïdes par voie orale uniquement et une durée d'hospitalisation réduite par rapport aux patientes ayant reçu un traitement standard. contrôle de la douleur postopératoire [Parikh]. Une méta-analyse menée par Schnabel et ses collègues a étudié 15 essais contrôlés randomisés évaluant le PVB en plus de l'anesthésie générale pour les patientes subissant une chirurgie mammaire et a révélé une diminution significative des scores de douleur postopératoire avec un faible rapport de risque d'événements indésirables [Schnabel].

Le concept de « récupération améliorée » ou de chirurgie « accélérée » est né de plusieurs études prospectives dans la littérature sur la chirurgie gastro-intestinale, et il a été démontré que dans plusieurs types d'opérations et dans toutes les spécialités, il était bénéfique pour les patients ainsi qu'économiquement avantageux [Anderson , Bonde, Adamina]. Le concept d'utilisation d'une approche intégrative, multimodale et multidisciplinaire pour minimiser la réponse au stress physiologique dans le but d'améliorer la récupération après la chirurgie a été décrit pour la première fois en 1997 [Kehlet]. Au cours des dernières années, on s'est de plus en plus concentré sur l'application de ces principes à la chirurgie mammaire, bien qu'à ce jour la littérature se soit concentrée sur les opérations principalement réalisées pour le cancer du sein, y compris la mastectomie et la reconstruction mammaire [Arsalani, Bonde]. L'objectif des protocoles de « récupération améliorée après chirurgie » (ou « ERAS ») est d'identifier et d'utiliser un ensemble de stratégies pré-, péri- et postopératoires pour améliorer les résultats des patients et le processus de récupération après la chirurgie. De telles interventions ont pour objectif de minimiser les facteurs de stress physiologiques périopératoires (par ex. douleur, fatigue, anxiété, nausées et vomissements) pouvant entraîner une morbidité. Les catégories liées à la «récupération améliorée après une chirurgie mammaire» (ERABS) comprennent les conseils préadmission standardisés, le jeûne préopératoire, les anxiolytiques préanesthésiques, les protocoles anesthésiques, le réchauffement peropératoire, le contrôle de la douleur, la prévention des nausées et des vomissements, la mobilisation et le soutien après la sortie [Arsalani].

Ainsi, l'objectif primordial de cette étude est d'évaluer l'innocuité et l'efficacité du PVB seul, ainsi qu'en conjonction avec un ensemble global de stratégies de récupération améliorée périopératoire en chirurgie mammaire élective. Nous émettons l'hypothèse que l'utilisation de telles stratégies améliorera l'expérience des patientes en matière de réduction et d'augmentation mammaires au-delà de la norme de soins actuelle.

Nous menons cette étude car, à notre connaissance, aucune étude antérieure n'a évalué de manière prospective l'utilisation du PVB (avec ou sans stratégies ERAS supplémentaires) dans des groupes composés uniquement de patientes subissant une chirurgie mammaire non oncologique. Nous émettons l'hypothèse que l'utilisation du PVB dans la réduction mammaire et l'augmentation mammaire peut être aussi bénéfique qu'il a été démontré chez les patientes subissant une tumorectomie ou une mastectomie et une reconstruction ultérieure. De plus, aucune autre étude, à notre connaissance, n'a étudié de manière prospective les stratégies de récupération assistée (avec PVB) en chirurgie mammaire élective (y compris la réduction et l'augmentation). En raison des différences physiques et psychosociales chez les patientes subissant une chirurgie mammaire élective (par rapport à la chirurgie mammaire oncologique), nous souhaitons étudier la chirurgie mammaire élective afin de mieux comprendre les effets des stratégies ERABS sur la douleur postopératoire, les nausées et la récupération globale des patientes.

Il y a quatre objectifs sériels de cette étude. L'objectif principal de l'étude est d'évaluer de manière prospective l'utilisation du PVB en tant que complément pour le contrôle de la douleur postopératoire à la fois seul et dans le cadre de stratégies ERABS connexes en chirurgie mammaire élective (réduction mammaire et augmentation mammaire, deux des non- opérations mammaires oncologiques pratiquées en ambulatoire). Les méthodologies utilisées pour évaluer la douleur postopératoire, l'ensemble des stratégies collectives ERABS, les risques et bénéfices potentiels de la participation à l'étude et les critères d'inclusion/exclusion seront les mêmes dans les groupes étudiant la réduction mammaire et ceux étudiant l'augmentation mammaire. Comme les deux opérations sont effectuées régulièrement dans la pratique du PI, nous estimons qu'il est essentiel d'évaluer les deux opérations.

Une fois les 4 groupes terminés, nous serons en mesure d'évaluer l'impact du PVB seul ainsi que l'impact des stratégies ERABS dans la réduction mammaire et l'augmentation mammaire. Nous espérons que cela contribuera à éclairer les conversations cliniques avec les patientes et à guider la prise de décision clinique en ce qui concerne la gestion de la douleur postopératoire et l'optimisation globale de la récupération en chirurgie mammaire élective. Nous pensons qu'il est important que les quatre groupes distincts soient inclus dans le protocole unique.

L'objectif principal dans les quatre groupes de cette étude est d'évaluer les scores de douleur postopératoire chez les patients recevant soit un bloc paravertébral ou des stratégies ERABS par rapport aux patients qui ne reçoivent pas ces interventions. Les critères de jugement supplémentaires incluent l'utilisation d'analgésiques et d'antiémétiques, le développement de NVPO, le délai de sortie, l'évaluation par les patients de la qualité de la récupération telle que déterminée par une enquête validée et la satisfaction globale des patients.

Groupe 1 : Déterminer de manière prospective l'effet du PVB sur la douleur périopératoire et la récupération postopératoire après une réduction mammaire. Nous utiliserons les évaluations de la douleur rapportées par les patients (y compris une échelle d'évaluation numérique) pour évaluer notre critère d'évaluation principal (scores de douleur au jour postopératoire 1 (POD1)) ainsi que des mesures de résultat supplémentaires des scores de douleur pendant la récupération et à 1 semaine post-chirurgie. Pour déterminer l'effet du PVB sur les critères d'évaluation secondaires de cette étude, nous allons calculer l'utilisation d'analgésiques et d'antiémétiques, comparer le temps moyen (minutes) passé en salle de réveil, le temps moyen (minutes) passé en phase 2, le temps total (minutes) entre le la fin de l'opération et le retour à domicile, et évaluer la survenue d'admissions non planifiées à l'hôpital, les NVPO, la satisfaction globale, l'évaluation par les patients de la qualité de la récupération telle que déterminée par une enquête validée [Gornall, Myles] et les complications. Ces données seront obtenues par l'examen des dossiers médicaux, des enquêtes et des journaux postopératoires.

Les patientes qui choisissent de subir une réduction mammaire seront invitées à participer à l'étude lors de leur visite préopératoire. Tous les patients qui choisissent de participer à l'étude recevront leur consentement avant leur procédure. Les participants à l'étude seront randomisés dans l'un des deux bras de chaque groupe en utilisant la randomisation par blocs. Les détails du groupe attribué seront écrits sur un morceau de papier et placés à l'intérieur d'enveloppes scellées, opaques et numérotées séquentiellement. La randomisation des blocs sera effectuée à l'aide d'une liste de numéros générée par ordinateur et d'un modèle de feuille de calcul Excel. La randomisation en bloc garantira un nombre égal de sujets dans chaque groupe. L'anesthésiste ou l'équipe chirurgicale ouvrira l'enveloppe lorsque le patient se présentera au centre de chirurgie UW Transformations ou au centre de chirurgie Madison (MSC) le jour de la chirurgie. Le sujet sera randomisé pour recevoir soit (a) un contrôle standard des nausées et de la douleur postopératoires ainsi qu'une injection superficielle factice de solution saline normale ou (b) du PVB en plus du contrôle standard des nausées et de la douleur postopératoires. Les injections superficielles de PVB et fictives de solution saline normale seront effectuées par un anesthésiste qualifié et seront effectuées de manière routinière. La chirurgie se déroulera de la manière habituelle et les participants recevront des soins standard pour le contrôle de la douleur et des nausées.

Après la chirurgie, les patients seront évalués pour la douleur postopératoire, les nausées et les vomissements. L'évaluation de la douleur postopératoire consistera en une enquête validée sur le score de douleur administrée avant le transfert en phase II postopératoire, le POD1 et lors de leur visite postopératoire d'une semaine. Les participants seront également invités à enregistrer, à l'aide d'un journal postopératoire, quand ils prennent des analgésiques et des antiémétiques postopératoires, quels médicaments sont pris et la quantité de médicaments pris. Cela sera également examiné à la fois dans le dossier médical et lors de la discussion avec le participant lors des visites postopératoires. L'évaluation du temps passé en salle de réveil, du temps passé en phase 2 de récupération et du temps de sortie de l'hôpital (temps total entre la fin de la chirurgie et la sortie de l'hôpital) sera obtenue via l'examen du dossier médical. Lors de la première visite postopératoire, les participants subiront un entretien de routine qui comprend une discussion sur leur contrôle de la douleur, l'utilisation d'analgésiques et d'antiémétiques, le processus de récupération et la satisfaction globale. Le dossier médical sera examiné pour toute réadmission postopératoire non planifiée à l'hôpital liée à la chirurgie.

Groupe 2 : Déterminer de manière prospective l'effet du PVB sur la douleur périopératoire et la récupération postopératoire après une augmentation mammaire. Nous utiliserons les évaluations de la douleur rapportées par les patients (y compris une échelle d'évaluation numérique) pour évaluer notre critère d'évaluation principal (scores de douleur au jour postopératoire 1 (POD1)) ainsi que des mesures de résultat supplémentaires des scores de douleur pendant la récupération et à 1 semaine post-chirurgie. Pour déterminer l'effet du PVB sur les critères d'évaluation secondaires de cette étude, nous allons calculer l'utilisation d'analgésiques et d'antiémétiques, comparer le temps moyen (minutes) passé en salle de réveil, le temps moyen (minutes) passé en phase 2, le temps total (minutes) entre le la fin de l'opération et le retour à domicile, et évaluer la survenue d'hospitalisations non planifiées, les NVPO, la satisfaction globale, l'évaluation par les patients de la qualité de la récupération telle que déterminée par une enquête validée, et les complications. Ces données seront obtenues par l'examen des dossiers médicaux, des enquêtes et des journaux postopératoires.

Les procédures seront les mêmes que celles décrites pour le groupe 1, sauf que les patientes subiront une augmentation mammaire planifiée.

Groupes 3 et 4 : Comparer de manière prospective la norme de soins pour la chirurgie mammaire ambulatoire aux stratégies de « récupération accélérée » (également appelées « récupération améliorée ») pour la chirurgie mammaire en évaluant les scores de douleur, l'utilisation d'analgésiques et d'antiémétiques, le développement de nausées/vomissements , le délai de sortie et la satisfaction du patient.

Pour le troisième groupe en série de l'étude, les patientes qui choisissent de subir une chirurgie de réduction mammaire seront invitées à participer à l'étude lors de leur visite préopératoire. Pour le quatrième groupe de l'étude, toutes les procédures seront les mêmes que celles décrites dans cette section, mais les patientes subiront une chirurgie d'augmentation mammaire (et non une réduction mammaire). Tous les patients qui choisissent de participer à l'étude recevront leur consentement avant leur procédure. Les participants à l'étude seront randomisés, en utilisant la randomisation en bloc, un modèle de randomisation généré par ordinateur et des enveloppes scellées, numérotées et opaques, pour recevoir (a) des stratégies de douleur, de nausée et de récupération périopératoires dans le cadre de notre récupération améliorée après chirurgie mammaire (ERABS), ou (b) les instructions périopératoires, l'anesthésie et les médicaments conformément à la norme de soins actuelle de notre établissement pour la réduction mammaire ou l'augmentation mammaire élective.

Nous utiliserons des évaluations de la douleur validées pour évaluer notre critère d'évaluation principal (scores de douleur au jour 1 postopératoire (POD1)) ainsi que des mesures de résultats supplémentaires des scores de douleur pendant la récupération et à 1 semaine après la chirurgie. Pour déterminer l'effet du PVB sur les critères d'évaluation secondaires de cette étude, nous allons calculer l'utilisation d'analgésiques et d'antiémétiques, comparer le temps moyen (minutes) passé en salle de réveil, le temps moyen (minutes) passé en phase 2, le temps total (minutes) entre le la fin de l'opération et le retour à domicile, et évaluer la survenue d'une hospitalisation non planifiée, la survenue de NVPO, l'évaluation de la guérison, la satisfaction globale et les complications. Ces données seront obtenues grâce à l'examen des dossiers médicaux, des questionnaires et des journaux postopératoires.