Essai pilote d'une intervention de réadaptation à domicile conçue pour améliorer les résultats des vétérans fragiles après une chirurgie cardiothoracique

Contexte : Les vétérans fragiles courent un risque accru de mauvais résultats chirurgicaux. Bien que les techniques chirurgicales aient atteint un niveau où la chirurgie sur des adultes très âgés est faisable, si un patient est également fragile, le stress de la chirurgie peut submerger ses capacités d'adaptation, l'exposant à un risque accru de mortalité, de morbidité et d'institutionnalisation même si la chirurgie est techniquement réussi. La fragilité est un syndrome clinique généralement caractérisé par une atrophie musculaire, une diminution de la force et de la vitesse, une diminution de l'activité physique et de l'épuisement. Elle est indépendante de toute maladie spécifique, mais elle augmente avec l'âge et aggrave le pronostic de la maladie en diminuant la capacité à tolérer les facteurs de stress. Ainsi, alors que la chirurgie est souvent indiquée pour les patients plus âgés, les candidats fragiles sont moins susceptibles que leurs homologues robustes de tolérer la procédure et/ou de récupérer leur capacité fonctionnelle. En fait, les données récentes de l'AV démontrent que la fragilité est un prédicteur plus puissant de l'augmentation de la mortalité périopératoire, de la morbidité, de la durée du séjour et du coût que les prédictions basées uniquement sur l'âge ou la comorbidité. À mesure que les populations de vétérans et des États-Unis vieillissent, la fragilité augmentera, ce qui rend extrêmement important d'identifier des stratégies efficaces pour améliorer la récupération chirurgicale et les résultats des patients fragiles.

La « préhabilitation » a le potentiel d'améliorer les résultats chirurgicaux chez les personnes fragiles. Des recherches antérieures démontrent que les stratégies de réadaptation interdisciplinaires déployées après la chirurgie améliorent la récupération et améliorent les résultats en renforçant la force et en améliorant la nutrition. Sur la base de ce succès, on s'intéresse de plus en plus à la « préhabilitation », qui est une intervention similaire déployée avant la chirurgie. En modifiant les risques physiologiques et environnementaux, la préadaptation vise à augmenter la capacité des patients à compenser le stress de la chirurgie elle-même et la période de convalescence qui s'ensuit. Les patients fragiles peuvent bénéficier de manière disproportionnée de la préadaptation parce qu'ils ont une capacité réduite à supporter la procédure et/ou à se rétablir. Les preuves préliminaires suggèrent que les interventions d'exercice préopératoire améliorent les résultats chirurgicaux. Cependant, la préadaptation n'a pas encore été étudiée chez les vétérans ou les populations particulièrement fragiles, et aucune étude antérieure n'a utilisé de stratégies de préadaptation à domicile pour minimiser en toute sécurité les obstacles à la participation liés aux déplacements.

Objectifs : Les chercheurs examineront la faisabilité d'une nouvelle intervention de préadaptation à domicile à multiples facettes conçue pour améliorer la capacité fonctionnelle et les résultats postopératoires des anciens combattants fragiles qui anticipent une chirurgie cardiothoracique. Les objectifs spécifiques sont de :

1. Estimer les taux de recrutement, de rétention et d'adhésion à l'intervention ; et évaluer les obstacles à la participation.
2. Mesurez les changements au fil du temps de la fragilité, de la fonction physique, de la fonction pulmonaire, de la nutrition et de la qualité de vie liée à la santé au départ, le jour de la chirurgie et 30 et 90 jours après la chirurgie.
3. Explorez les changements dans la mortalité postopératoire, les complications majeures, la durée du séjour à l'hôpital et le niveau de vie autonome à l'aide de témoins historiques appariés.

Méthodes : Cette étude pilote à un seul bras recrutera une cohorte consécutive de jusqu'à 50 vétérans identifiés comme fragiles à l'aide d'une évaluation standardisée de la fragilité et programmés pour une chirurgie cardiothoracique majeure au VA Pittsburgh Healthcare System. Le régime de préhabilitation de 4 semaines comprendra : (a) le conditionnement aérobie, (b) l'entraînement de la force et de la coordination, (c) l'entraînement des muscles respiratoires et (d) l'entraînement nutritionnel et la supplémentation. Les évaluations pré- et post-pré-réhabilitation incluront : (a) la fragilité ; (b) fonction physique; (c) fonction pulmonaire; (d) nutrition; et e) qualité de vie liée à la santé. Les résultats postopératoires comprendront la durée du séjour, la mortalité et les complications. Le respect du régime de préhabilitation sera évalué à l'aide des registres des patients et des podomètres. Les analyses éclaireront un plus grand essai contrôlé randomisé testant l'intervention de préhabilitation. Les résultats seront pertinents pour les 42 000 vétérans fragiles qui doivent subir une chirurgie élective majeure chaque année.