Test d'effort cardio-pulmonaire et fer intraveineux - 'ÉTUDE CAPOEIRA-I' (CAPOEIRA-I)

L'anémie est courante dans la population chirurgicale élective, une prévalence d'environ 30 % étant systématiquement signalée dans de grandes cohortes.

Le test d'effort cardio-pulmonaire (CPET), qui fournit une évaluation objective de la forme aérobie en mesurant la consommation d'oxygène (O2) et la production de dioxyde de carbone, est largement considéré comme l'évaluation de référence de la capacité fonctionnelle car il teste dynamiquement le système pulmonaire, cardiovasculaire et musculo-squelettique et leur interaction. en un seul essai. Les paramètres CPET sont affectés par un certain nombre de facteurs liés au patient, notamment l'effort, la capacité à tourner les pédales sur un vélo d'exercice, la fonction pulmonaire et, surtout, l'apport d'oxygène aux tissus respiratoires, qui dépend de la teneur en oxygène du sang et du flux vers les tissus via le débit cardiaque. .

La capacité de transport d'oxygène du sang artériel est largement influencée par la teneur en hémoglobine (ou masse totale d'hémoglobine (masse tHb)). La masse de tHb affecte les performances du CPET à un degré plus élevé que la concentration d'hémoglobine ([Hb]). [Hb] dépend du volume plasmatique (PV) et montre une plus grande fluctuation d'un jour à l'autre que la masse tHb.

Des études chez des athlètes montrent l'effet néfaste de la perte de volume sanguin (c.-à-d. venesection délibérée) et la perte de teneur en hémoglobine sur la performance CPET. Le corollaire de cela est la manipulation illégale du sang, qui améliore les performances du CPET. La même chose est observée après les camps d'entraînement en altitude avec une augmentation de la masse tHb conduisant à une amélioration de la performance maximale de l'exercice.

La capacité aérobie est définie comme la quantité maximale d'oxygène pouvant être consommée par le corps par unité de temps et constitue la mesure de référence de la condition physique. La VO2max est classiquement définie comme "un plateau de consommation d'oxygène atteint lors d'un exercice maximal malgré de nouvelles augmentations de la charge d'exercice, définissant ainsi les limites du système cardiorespiratoire". Cependant, de nombreuses personnes n'atteignent pas un plateau de consommation d'oxygène malgré un effort maximal, et le terme VO2peak est utilisé à la place. Il s'agit de la consommation d'oxygène mesurée la plus élevée pendant l'exercice et la moyenne est généralement calculée sur une période de 30 secondes. L'O2 au seuil anaérobie (VO2AT) est défini comme : "l'intensité d'exercice soutenue la plus élevée pour laquelle la mesure de la consommation d'oxygène peut prendre en compte la totalité des besoins énergétiques". Une autre définition est « l'intensité de l'exercice à laquelle le lactate commence à s'accumuler dans le sang au-dessus du repos ». Ces variables d'absorption d'oxygène dépendent en partie de la capacité de transport d'oxygène du sang, qui dépend à son tour des taux d'hémoglobine dans le sang.

Une intervention chirurgicale majeure impose une demande métabolique accrue à l'organisme. C'est peut-être pour cette raison que les valeurs préopératoires inférieures de VO2peak et de VO2AT sont associées à une augmentation de la morbidité et de la mortalité après une intervention chirurgicale majeure. Une grande partie de la littérature dans ce domaine est dérivée d'études rapportant des variables CPET. Étant donné que les variables de consommation d'oxygène VO2peak et VO2AT sont positivement corrélées avec la masse de tHb, il se peut qu'une partie de la relation condition physique-résultat soit médiée par des effets liés à l'hémoglobine plutôt que par la fonction cardiorespiratoire, fournissant une base mécaniste à une mauvaise performance CPET dans de nombreux patients souffrant d'anémie.

Peu d'études ont examiné l'impact de la manipulation du sang - qu'il s'agisse d'une transfusion ou d'une thérapie par le fer - sur les variables CPET chez les patients. Une étude menée par Wright et al a examiné 20 patients souffrant d'anémie chronique due à des «conditions hématologiques stables» nécessitant des transfusions sanguines. Un CPET a été réalisé avant la transfusion sanguine et répété 2 à 6 jours après la transfusion de 1 à 4 unités de sang (médiane 3). Une augmentation moyenne de [Hb] de 8,3 à 11,2 g dl-1 était associé à une augmentation moyenne (ET) de l'O2AT de 10,4 (2,4) à 11,6 (2,5) mlkg-1min -1, (p = 0,018). (dix). Une fois corrigé pour le changement de concentration en Hb, le seuil anaérobie a augmenté en moyenne (ET) de 0,39 (0,74) ml kg-1 min-1 par g dl-1 Hb.

Les résultats étaient cohérents avec une étude menée chez des patients atteints de bêta-thalassémie majeure qui comparait la performance physique avant et 2 heures après l'hémotransfusion. La durée de l'exercice est passée de 7,3 (+/- 2,8) à 10,3 (+/- 2,3) minutes (p<0,05) et le pic d'O2 est passé de 28,5 (+/- 5,0) à 36,2 (+/- 7,1) ml kg-1min -1; (p<0,05).

Mesure de la concentration d'hémoglobine par rapport à la masse totale d'hémoglobine

Traditionnellement, la concentration d'hémoglobine circulante [Hb] a été utilisée comme mesure clinique de la capacité de transport d'oxygène du sang. Cependant, une [Hb] basse peut être due à une quantité réduite d'hémoglobine (masse absolue d'hémoglobine circulante ; tHb-masse) ou à une augmentation du volume de dilution (volume plasmatique). Ainsi, [Hb] peut être stable et tHb-masse faible dans le contexte d'un saignement aigu, [Hb] normale ou élevée mais tHb-masse faible dans le contexte d'une déshydratation, ou [Hb] faible mais tHb-masse normale ou élevée dans le contexte d'excès de volume plasmatique (liquide). Par conséquent, l'utilisation de [Hb] pour définir la capacité de transport d'oxygène dans le sang peut être trompeuse dans certaines circonstances.

La masse de tHb représente la masse absolue d'hémoglobine circulante dans le corps, la [Hb] mesurée dépendant de la masse de tHb et du volume sanguin (BV) (somme du volume plasmatique (PV) et du volume total de globules rouges]). La proportion d'oxygène transportée en solution dans le plasma est négligeable (0,3 ml pour 100 ml de plasma) dans des conditions physiologiques normales, alors que chaque gramme d'Hb fixe jusqu'à 1,39 ml d'oxygène. Ainsi, la masse de tHb est le principal déterminant de la capacité de transport total d'O2 dans le sang et peut fournir des informations supplémentaires concernant l'état clinique des patients que celles fournies par [Hb] seul.

Alternativement, un test sanguin récemment développé capable d'estimer les volumes vasculaires absolus peut être appliqué comme test direct pour corriger toute fluctuation du volume plasmatique influençant une valeur [Hb]. Comme le modèle ne nécessite qu'un simple échantillon de sang, il peut être une alternative appropriée pour estimer les volumes vasculaires (et la masse tHb) si le patient n'est pas en mesure d'effectuer la technique oCOR.

Classification de l'anémie

La terminologie entourant la classification de l'anémie peut être complexe. Il n'existe pas de paramètre de laboratoire unique reflétant de manière exhaustive le statut global en fer d'un individu. La voie POAS utilisée à l'UHS simplifie cela (annexe 1). Dans la période périopératoire, il existe un certain nombre de causes possibles d'anémie liée au fer :

• Carence en fer : Ferritine <30 g,l-1
• Carence en fer et carence en fer fonctionnelle (FID) (ferritine 30-100g.l-1 avec TSAT < 20 % et un CRP > 5.
• Restriction en fer/épuisement Ferritine 30-100 avec TSAT > 20 % ou CRP élevée/normale.
• Si la ferritine est > 100 g, l-1 cause d'anémie pourrait être une anémie non ferriprive ou FID
• Carence fonctionnelle en fer : incorporation insuffisante de fer dans les précurseurs érythroïdes malgré des réserves corporelles en fer apparemment adéquates. Reconnu par la présence de fer colorable dans la moelle osseuse, avec une valeur normale de ferritine sérique,
• Anémie de l'inflammation chronique : carence fonctionnelle en fer causée par une inflammation chronique.
• Un frottis sanguin est utile pour détecter une carence en fer parallèlement à la FID afin de déterminer quels patients peuvent bénéficier d'une thérapie par le fer.

Les chercheurs ont défini comment l'anémie est classée et qui serait éligible à une thérapie intraveineuse au fer sur la base d'un consensus international et des directives hospitalières locales. Les patients qui n'appartiennent pas aux groupes clairs de carence en fer, de réplétion en fer ou de carence en fer fonctionnelle selon les directives de la POAS ne sont pas adaptés au fer par voie intraveineuse et ne seront pas éligibles pour cette étude.

Rapport de recherche

L'anémie préopératoire est courante et est associée à de moins bons résultats après une intervention chirurgicale majeure. Les performances physiques altérées, telles qu'évaluées par le CPET, sont également associées à des résultats altérés et peuvent être en partie dues à une anémie préopératoire.

Les chercheurs souhaitent tester la faisabilité d'effectuer un test CPET, puis d'administrer du fer par voie intraveineuse et de répéter un CPET avant la chirurgie chez les patients envisagés pour une chirurgie élective. Les chercheurs veulent savoir si le traitement des patients anémiques qui sont adaptés à la thérapie intraveineuse de fer affecte leurs variables CPET. Cela aidera à éclairer les travaux ultérieurs pour voir si la thérapie par le fer par voie intraveineuse combinée à la stratification du risque ajustée par CPET améliore la morbidité et/ou la mortalité chez les patients anémiques subissant une chirurgie élective majeure.