PRUEBAS DE ESFUERZO CARDIOPULMONAR Y HIERRO INTRAVENOSO - 'ESTUDIO CAPOEIRA-I' (CAPOEIRA-I)

La anemia es común en la población quirúrgica electiva, con una prevalencia de alrededor del 30% que se informa constantemente en grandes cohortes.

La prueba de ejercicio cardiopulmonar (CPET, por sus siglas en inglés), que proporciona una evaluación objetiva de la aptitud aeróbica mediante la medición del consumo de oxígeno (O2) y la producción de dióxido de carbono, se considera ampliamente la evaluación estándar de oro de la capacidad funcional, ya que evalúa dinámicamente el sistema pulmonar, cardiovascular y musculoesquelético y su interacción. en una sola prueba. Los parámetros de CPET se ven afectados por una serie de factores del paciente, incluido el esfuerzo, la capacidad para girar los pedales en una bicicleta estática, la función pulmonar y, de manera crucial, el suministro de oxígeno a los tejidos que respiran, que depende del contenido de oxígeno en la sangre y del flujo a los tejidos a través del gasto cardíaco. .

La capacidad de transporte de oxígeno de la sangre arterial está muy influenciada por el contenido de hemoglobina (o masa total de hemoglobina (tHb-masa)). La masa de tHb afecta el rendimiento de la CPET en mayor medida que la concentración de hemoglobina ([Hb]). [Hb] depende del volumen plasmático (PV) y muestra una mayor fluctuación día a día que la tHb-masa.

Los estudios en atletas muestran el efecto perjudicial de la pérdida de volumen sanguíneo (es decir, venesección deliberada) y pérdida de contenido de hemoglobina en el rendimiento de CPET. El corolario de esto es la manipulación ilegal de sangre, que mejora el rendimiento de la CPET. Lo mismo se ve después de los campos de entrenamiento en altitud con un aumento de la masa de tHb que conduce a un mejor rendimiento del ejercicio máximo.

La capacidad aeróbica se define como la cantidad máxima de oxígeno que puede consumir el cuerpo por unidad de tiempo y es la medida estándar de oro de la aptitud física. El VO2max se define clásicamente como "una meseta en el consumo de oxígeno que se alcanza durante el ejercicio máximo a pesar de los aumentos adicionales en la carga de trabajo del ejercicio, definiendo así los límites del sistema cardiorrespiratorio". Sin embargo, muchas personas no alcanzan una meseta en el consumo de oxígeno a pesar del esfuerzo máximo, y en su lugar se utiliza el término VO2pico. Este es el consumo de oxígeno más alto medido durante el ejercicio y normalmente se promedia durante un período de 30 segundos. El O2 en el umbral anaeróbico (VO2AT) se define como: 'la mayor intensidad sostenida de ejercicio para la cual la medición del consumo de oxígeno puede dar cuenta del requerimiento total de energía'. Una definición alternativa es 'la intensidad del ejercicio a la que el lactato comienza a acumularse en el torrente sanguíneo por encima del reposo'. Estas variables de consumo de oxígeno dependen en parte de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, que a su vez depende de los niveles de hemoglobina en sangre.

La cirugía mayor impone una mayor demanda metabólica al cuerpo. Quizás por esta razón, tanto los valores preoperatorios más bajos de VO2pico como los de VO2AT se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad después de una cirugía mayor. Gran parte de la literatura en esta área se deriva de estudios que informan variables CPET. Dado que las variables de consumo de oxígeno VO2pico y VO2AT se correlacionan positivamente con la tHb-masa, es posible que parte de la relación entre el estado físico y el resultado esté mediada por efectos relacionados con la hemoglobina en lugar de la función cardiorrespiratoria, lo que proporciona una base mecánica para el desempeño deficiente de la CPET en muchos pacientes con anemia.

Pocos estudios han examinado el impacto de la manipulación de la sangre, ya sea transfusión o terapia con hierro, en las variables de CPET en los pacientes. Un estudio de Wright et al examinó a 20 pacientes con anemia crónica debido a "condiciones hematológicas estables" que requerían transfusiones de sangre. Se realizó un CPET antes de la transfusión de sangre y se repitió 2-6 días después de la transfusión de 1-4 unidades de sangre (mediana 3). Un aumento medio de [Hb] de 8,3 a 11,2 g dl-1 se asoció con un aumento medio (DE) en O2AT de 10,4 (2,4) a 11,6 (2,5) mlkg-1min -1, (p= 0,018). (10). Cuando se corrigió por el cambio en la concentración de Hb, el umbral anaeróbico aumentó en una media (DE) de 0,39 (0,74) ml kg-1 min-1 por g dl-1 Hb.

Los resultados fueron consistentes con un estudio en pacientes con talasemia beta mayor que comparó el rendimiento del ejercicio antes y 2 horas después de la hemotransfusión. La duración del ejercicio aumentó de 7,3 (+/- 2,8) a 10,3 (+/- 2,3) minutos (p<0,05), y el pico de O2 aumentó de 28,5 (+/- 5,0) a 36,2 (+/- 7,1) ml kg-1min -1; (p<0,05).

Medición de la concentración de hemoglobina frente a la masa total de hemoglobina

Tradicionalmente, la concentración de hemoglobina circulante [Hb] se ha utilizado como una medida clínica de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. Sin embargo, una [Hb] baja puede deberse a una cantidad reducida de hemoglobina (masa absoluta de hemoglobina circulante; masa tHb) o un volumen de dilución aumentado (volumen de plasma). Por lo tanto, la [Hb] puede ser estable y la masa de tHb baja en el contexto de una hemorragia aguda, [Hb] normal o elevada pero la masa de tHb baja en el contexto de la deshidratación, o [Hb] baja pero la masa de tHb normal o alta en el contexto de la deshidratación. el contexto del exceso de volumen plasmático (líquido). Por lo tanto, el uso de [Hb] para definir la capacidad de transporte de oxígeno en la sangre puede ser engañoso en algunas circunstancias.

La masa de tHb representa la masa absoluta de hemoglobina circulante en el cuerpo, y la [Hb] medida depende de la masa de tHb y el volumen de sangre (BV) (suma del volumen de plasma (PV) y el volumen total de glóbulos rojos]). La proporción de oxígeno transportado en solución en el plasma es trivial (0,3 ml por 100 ml de plasma) en condiciones fisiológicas normales, mientras que cada gramo de Hb se une a 1,39 ml de oxígeno. Por lo tanto, la masa de tHb es el principal determinante de la capacidad de transporte de O2 en sangre total y puede proporcionar información adicional sobre el estado clínico de los pacientes que la proporcionada por [Hb] sola.

Alternativamente, un análisis de sangre desarrollado recientemente capaz de estimar los volúmenes vasculares absolutos se puede aplicar como una prueba directa para corregir cualquier fluctuación del volumen plasmático que influya en un valor de [Hb]. Dado que el modelo solo requiere una muestra de sangre simple, puede ser una alternativa adecuada para estimar los volúmenes vasculares (y la masa de tHb) si el paciente no puede realizar la técnica oCOR.

Clasificación de la anemia

La terminología en torno a la clasificación de la anemia puede ser compleja. No existe un único parámetro de laboratorio que refleje de manera integral el estado general de hierro de un individuo. La vía POAS utilizada en UHS simplifica esto (Apéndice 1). En el período perioperatorio hay una serie de posibles causas de anemia relacionada con el hierro:

• Deficiencia de hierro: Ferritina <30 g,l-1
• Deficiencia de hierro y deficiencia funcional de hierro (FID) (ferritina 30-100g.l-1 con TSAT <20% y PCR >5.
• Restricción de hierro/agotamiento de ferritina 30-100 con TSAT >20 % o PCR elevada/normal.
• Si la ferritina es >100 g, la causa l-1 de la anemia podría ser una anemia no ferropénica o FID
• Deficiencia funcional de hierro: incorporación insuficiente de hierro en los precursores eritroides a pesar de las reservas corporales de hierro aparentemente adecuadas. Reconocido por la presencia de hierro teñible en la médula ósea, con un valor de ferritina sérica normal,
• Anemia de inflamación crónica: deficiencia de hierro funcional causada por inflamación crónica.
• Un frotis de sangre es útil para detectar la deficiencia de hierro junto con la FID para determinar qué pacientes pueden beneficiarse de la terapia con hierro.

Los investigadores han definido cómo se clasifica la anemia y quién sería elegible para la terapia con hierro intravenoso según el consenso internacional y las pautas del hospital local. Los pacientes que no pertenecen a los grupos claros de deficiencia de hierro, reposición de hierro o deficiencia de hierro funcional según la guía POAS no son aptos para recibir hierro intravenoso y no serán elegibles para este estudio.

Declaración de investigación

La anemia preoperatoria es común y se asocia con peores resultados después de una cirugía mayor. El deterioro del rendimiento físico, según lo evaluado por CPET, también se asocia con resultados deficientes y puede deberse en parte a la anemia preoperatoria.

Los investigadores desean probar la viabilidad de realizar una prueba de CPET y luego administrar hierro intravenoso y repetir una CPET antes de la cirugía en pacientes que se están considerando para una cirugía electiva. Los investigadores quieren saber si el tratamiento de pacientes anémicos que son aptos para la terapia con hierro por vía intravenosa afecta sus variables CPET. Esto ayudará a informar el trabajo futuro para ver si la terapia con hierro intravenoso combinada con la estratificación de riesgo ajustada por CPET mejora la morbilidad y/o la mortalidad de los pacientes anémicos que se someten a una cirugía mayor electiva.