Teste de Exercício Cardiopulmonar e Ferro IntRAvenoso - 'CAPOEIRA-I STUDY' (CAPOEIRA-I)

A anemia é comum na população cirúrgica eletiva, sendo consistentemente relatada uma prevalência de cerca de 30% em grandes coortes.

O teste de exercício cardiopulmonar (CPET), que fornece uma avaliação objetiva da aptidão aeróbica medindo o consumo de oxigênio (O2) e a produção de dióxido de carbono, é amplamente considerado a avaliação padrão-ouro da capacidade funcional, pois testa dinamicamente os sistemas pulmonar, cardiovascular e musculoesquelético e sua interação em um único teste. Os parâmetros do TCPE são afetados por vários fatores do paciente, incluindo esforço, capacidade de girar os pedais em uma bicicleta ergométrica, função pulmonar e entrega de oxigênio crucial para os tecidos respiratórios, que depende do conteúdo de oxigênio no sangue e fluxo para os tecidos via débito cardíaco .

A capacidade de transporte de oxigênio do sangue arterial é largamente influenciada pelo conteúdo de hemoglobina (ou massa total de hemoglobina (tHb-massa)). A massa de tHb afeta o desempenho do TCPE em maior grau do que a concentração de hemoglobina ([Hb]). A [Hb] depende do volume plasmático (PV) e mostra uma flutuação maior dia a dia do que a tHb-massa.

Estudos em atletas mostram o efeito prejudicial da perda de volume sanguíneo (ou seja, venecção deliberada) e perda do conteúdo de hemoglobina no desempenho do TCPE. O corolário disso é a manipulação ilegal de sangue, o que melhora o desempenho do TCPE. O mesmo é observado em campos de treinamento pós-altitude com aumento da massa tHb, levando a um melhor desempenho máximo do exercício.

A capacidade aeróbica é definida como a quantidade máxima de oxigênio que pode ser consumida pelo corpo por unidade de tempo e é a medida padrão-ouro da aptidão física. O VO2max é classicamente definido como 'um platô no consumo de oxigênio alcançado durante o exercício máximo, apesar de aumentos adicionais na carga de trabalho do exercício, definindo assim os limites do sistema cardiorrespiratório'. No entanto, muitos indivíduos não atingem um platô no consumo de oxigênio, apesar do esforço máximo, e o termo VO2pico é usado em seu lugar. Este é o maior consumo de oxigênio medido durante o exercício e normalmente é calculado em um período de 30 segundos. O2 no limiar anaeróbico (VO2AT) é definido como: 'a mais alta intensidade sustentada de exercício para a qual a medição do consumo de oxigênio pode ser responsável por todo o requisito de energia.' Uma definição alternativa é 'a intensidade do exercício na qual o lactato começa a se acumular na corrente sanguínea antes do repouso'. Essas variáveis ​​de captação de oxigênio dependem em parte da capacidade de transporte de oxigênio do sangue, que por sua vez depende dos níveis de hemoglobina no sangue.

A cirurgia de grande porte coloca uma demanda metabólica aumentada no corpo. Talvez por essa razão, tanto os valores mais baixos de VO2pico e VO2AT pré-operatórios estejam associados a aumento da morbimortalidade após cirurgias de grande porte. Grande parte da literatura nesta área é derivada de estudos que relatam as variáveis ​​do TCPE. Dado que as variáveis ​​de consumo de oxigênio VO2pico e VO2AT estão positivamente correlacionadas com a massa tHb, pode ser que parte da relação condicionamento físico-resultado seja mediada por efeitos relacionados à hemoglobina, e não pela função cardiorrespiratória, fornecendo uma base mecanicista para o baixo desempenho do TCPE em muitos pacientes com anemia.

Poucos estudos examinaram o impacto da manipulação do sangue - transfusão ou terapia com ferro - nas variáveis ​​do TCPE em pacientes. Um estudo de Wright et al examinou 20 pacientes com anemia crônica devido a 'condições hematológicas estáveis' que requerem transfusões de sangue. Um TCPE foi realizado antes da transfusão de sangue e repetido 2-6 dias após a transfusão de 1-4 unidades de sangue (mediana 3). Um aumento médio em [Hb] de 8,3-11,2 g dl-1 foi associado a um aumento médio (DP) no O2AT de 10,4 (2,4) para 11,6 (2,5) mlkg-1min -1, (p= 0,018). (10). Quando corrigido para a mudança na concentração de Hb, o limiar anaeróbio aumentou em média (DP) de 0,39 (0,74) ml kg-1 min-1 por g dl-1 Hb.

Os resultados foram consistentes com um estudo em pacientes com talassemia beta maior que comparou o desempenho do exercício antes e 2 horas após a hemotransfusão. A duração do exercício aumentou de 7,3 (+/- 2,8) para 10,3 (+/- 2,3) minutos (p<0,05) e o pico de O2 aumentou de 28,5 (+/- 5,0) para 36,2 (+/- 7,1) ml kg-1min -1; (p<0,05).

Medição da concentração de hemoglobina versus massa total de hemoglobina

Tradicionalmente, a concentração de hemoglobina circulante [Hb] tem sido usada como uma medida clínica da capacidade de transporte de oxigênio do sangue. No entanto, uma [Hb] baixa pode dever-se a uma quantidade reduzida de hemoglobina (massa absoluta de hemoglobina circulante; massa tHb) ou a um volume de diluição aumentado (volume plasmático). Assim, [Hb] pode ser estável e tHb-massa baixa no contexto de sangramento agudo, [Hb] normal ou elevada, mas tHb-massa baixa no contexto de desidratação, ou [Hb] baixa, mas tHb-massa normal ou alta em o contexto de excesso de volume plasmático (fluido). Portanto, o uso de [Hb] para definir a capacidade de transporte de oxigênio no sangue pode ser enganoso em algumas circunstâncias.

A massa de tHb representa a massa absoluta de hemoglobina circulante no corpo, sendo a [Hb] medida dependente da massa de tHb e do volume sanguíneo (BV) (soma do volume plasmático (PV) e do volume total de glóbulos vermelhos]). A proporção de oxigênio transportado em solução no plasma é insignificante (0,3 ml por 100 ml de plasma) em condições fisiológicas normais, enquanto cada grama de Hb liga até 1,39 ml de oxigênio. Assim, a massa de tHb é o principal determinante da capacidade total de transporte de O2 no sangue e pode fornecer informações adicionais sobre o estado clínico dos pacientes do que aquelas fornecidas apenas pela [Hb].

Alternativamente, um exame de sangue recentemente desenvolvido capaz de estimar volumes vasculares absolutos pode ser aplicado como um teste direto para corrigir qualquer flutuação do volume plasmático que influencie um valor de [Hb]. Como o modelo requer apenas uma simples amostra de sangue, pode ser uma alternativa adequada para estimar volumes vasculares (e tHb-massa) se o paciente não puder realizar a técnica de oCOR.

Classificação da anemia

A terminologia em torno da classificação da anemia pode ser complexa. Não existe um único parâmetro laboratorial que reflita de forma abrangente o estado geral de ferro de um indivíduo. A via POAS utilizada no SUS simplifica isso (Anexo 1). No período perioperatório, existem várias causas possíveis de anemia relacionada ao ferro:

• Deficiência de ferro: Ferritina <30 g,l-1
• Deficiência de ferro e deficiência funcional de ferro (DIF) (ferritina 30-100g.l-1 com TSAT <20% e PCR >5.
• Restrição/depleção de ferro Ferritina 30-100 com TSAT >20% ou PCR elevada/normal.
• Se a ferritina for >100g,l-1, a causa da anemia pode ser anemia não ferropriva ou FID
• Deficiência funcional de ferro: incorporação insuficiente de ferro nos precursores eritróides, apesar dos estoques corporais de ferro aparentemente adequados. Reconhecido pela presença de ferro corável na medula óssea, com valor de ferritina sérica normal,
• Anemia da inflamação crônica: deficiência funcional de ferro causada por inflamação crônica.
• Um esfregaço de sangue é útil para detectar a deficiência de ferro juntamente com o FID para determinar quais pacientes podem se beneficiar da terapia com ferro.

Os investigadores definiram como a anemia é classificada e quem seria elegível para terapia com ferro intravenoso com base no consenso internacional e nas diretrizes hospitalares locais. Os pacientes que não se enquadram nos grupos claros de deficiência de ferro, reposição de ferro ou deficiência funcional de ferro de acordo com a orientação do POAS não são adequados para ferro intravenoso e não serão elegíveis para este estudo.

Declaração de pesquisa

A anemia pré-operatória é comum e está associada a piores resultados após cirurgia de grande porte. O desempenho físico prejudicado, conforme avaliado pelo TCPE, também está associado a resultados prejudicados e pode ser parcialmente devido à anemia pré-operatória.

Os investigadores desejam testar a viabilidade de realizar um teste de TCPE, em seguida, administrar ferro intravenoso e repetir um TCPE antes da cirurgia em pacientes considerados para cirurgia eletiva. Os investigadores querem descobrir se o tratamento de pacientes anêmicos que são adequados para terapia com ferro intravenoso afeta suas variáveis ​​de TCPE. Isso ajudará a informar trabalhos futuros para verificar se a terapia com ferro intravenoso combinada com a estratificação de risco ajustada do TCPE melhora a morbidade e/ou mortalidade de pacientes anêmicos submetidos a cirurgias eletivas de grande porte.