Кардио-пульмонарное нагрузочное тестирование и внутривенное введение железа – «КАПОЭЙРА-I ИССЛЕДОВАНИЕ» (CAPOEIRA-I)

Анемия распространена среди плановой хирургической популяции, ее распространенность составляет около 30%, о которой постоянно сообщают в больших когортах.

Сердечно-легочное нагрузочное тестирование (CPET), которое обеспечивает объективную оценку аэробной подготовленности путем измерения потребления кислорода (O2) и выработки углекислого газа, широко считается золотым стандартом оценки функциональных возможностей, поскольку оно динамически проверяет легочную, сердечно-сосудистую и опорно-двигательную системы и их взаимодействие. в одном тесте. На параметры CPET влияет ряд факторов пациента, включая усилие, способность крутить педали на велотренажере, функцию легких и, что особенно важно, доставку кислорода к дышащим тканям, которая зависит от содержания кислорода в крови и потока к тканям через сердечный выброс. .

Кислородная емкость артериальной крови в значительной степени зависит от содержания гемоглобина (или общей массы гемоглобина (tHb-mass)). Масса tHb влияет на эффективность CPET в большей степени, чем концентрация гемоглобина ([Hb]). [Hb] зависит от объема плазмы (PV) и демонстрирует более значительные колебания изо дня в день, чем масса tHb.

Исследования на спортсменах показывают пагубное влияние потери объема крови (т.е. преднамеренная венесекция) и потеря содержания гемоглобина при выполнении КПНТ. Следствием этого являются незаконные манипуляции с кровью, которые улучшают показатели CPET. То же самое наблюдается после высотных тренировочных лагерей с увеличением массы tHb, что приводит к улучшению максимальных результатов упражнений.

Аэробная способность определяется как максимальное количество кислорода, которое может потребляться организмом в единицу времени, и является золотым стандартом измерения физической подготовки. VO2max классически определяется как «плато в потреблении кислорода, достигаемое во время максимальных упражнений, несмотря на дальнейшее увеличение физической нагрузки, что определяет пределы кардиореспираторной системы». Однако многие люди не достигают плато в потреблении кислорода, несмотря на максимальную нагрузку, и вместо этого используется термин VO2peak. Это максимальное измеренное потребление кислорода во время тренировки, которое обычно усредняется за 30-секундный период. O2 на уровне анаэробного порога (VO2AT) определяется как «наибольшая постоянная интенсивность физических упражнений, при которой измерение потребления кислорода может учитывать всю потребность в энергии». Альтернативным определением является «интенсивность упражнений, при которой лактат начинает накапливаться в кровотоке по сравнению с состоянием покоя». Эти переменные поглощения кислорода частично зависят от способности крови переносить кислород, которая, в свою очередь, зависит от уровня гемоглобина в крови.

Серьезная хирургия предъявляет повышенные метаболические потребности организма. Возможно, по этой причине более низкие предоперационные значения VO2peak и VO2AT связаны с повышенной заболеваемостью и смертностью после обширных операций. Большая часть литературы в этой области получена из исследований, сообщающих о переменных CPET. Учитывая, что переменные потребления кислорода VO2peak и VO2AT положительно коррелируют с массой tHb, может случиться так, что некоторые отношения между физической подготовкой и результатами опосредованы эффектами, связанными с гемоглобином, а не кардиореспираторной функцией, обеспечивая механистическую основу для плохой работы CPET в много больных анемией.

В нескольких исследованиях изучалось влияние манипуляций с кровью — либо переливания крови, либо терапии препаратами железа — на показатели CPET у пациентов. В исследовании, проведенном Райтом и соавторами, было обследовано 20 пациентов с хронической анемией из-за «стабильных гематологических состояний», требующих переливания крови. КПНТ выполняли до переливания крови и повторяли через 2-6 дней после переливания 1-4 единиц крови (медиана 3). Среднее повышение [Hb] с 8,3 до 11,2 г дл-1 было связано со средним (SD) повышением O2AT с 10,4 (2,4) до 11,6 (2,5) млкг-1мин-1 (p=0,018). (10). С поправкой на изменение концентрации Hb анаэробный порог увеличился в среднем (SD) на 0,39 (0,74) мл кг-1 мин-1 на г дл-1 Hb.

Результаты согласовывались с исследованием пациентов с большой бета-талассемией, в котором сравнивалась физическая активность до гемотрансфузии и через 2 часа после нее. Продолжительность физической нагрузки увеличилась с 7,3 (+/- 2,8) до 10,3 (+/- 2,3) минут (p<0,05), а пик O2 увеличился с 28,5 (+/- 5,0) до 36,2 (+/- 7,1) мл кг-1 мин. -1; (р<0,05).

Измерение концентрации гемоглобина в сравнении с общей массой гемоглобина

Традиционно концентрация циркулирующего гемоглобина [Hb] использовалась в качестве клинического показателя способности крови переносить кислород. Однако низкий [Hb] может быть связан с уменьшением количества гемоглобина (абсолютная масса циркулирующего гемоглобина; масса tHb) или увеличением объема разведения (объема плазмы). Таким образом, [Hb] может быть стабильным и масса tHb может быть низкой в ​​контексте острого кровотечения, [Hb] может быть нормальным или повышенным, но масса tHb низкой в ​​контексте обезвоживания, или [Hb] низким, но масса tHb нормальной или высокой при на фоне избыточного объема плазмы (жидкости). Таким образом, использование [Hb] для определения кислородной емкости крови при некоторых обстоятельствах может вводить в заблуждение.

tHb-масса представляет собой абсолютную массу циркулирующего гемоглобина в организме, измеренный [Hb] зависит от массы tHb и объема крови (BV) (сумма объема плазмы (PV) и общего объема эритроцитов]). Доля кислорода, переносимого раствором в плазме, невелика (0,3 мл на 100 мл плазмы) при нормальных физиологических условиях, тогда как каждый грамм гемоглобина связывает до 1,39 мл кислорода. Таким образом, масса tHb является основной детерминантой общей способности крови переносить кислород и может предоставить дополнительную информацию о клиническом статусе пациентов, чем та, которую предоставляет только [Hb].

В качестве альтернативы, недавно разработанный анализ крови, способный оценивать абсолютные объемы сосудов, может применяться в качестве прямого теста для коррекции любых колебаний объема плазмы, влияющих на значение [Hb]. Поскольку для модели требуется только простой образец крови, она может быть подходящей альтернативой для оценки объемов сосудов (и массы tHb), если пациент не может выполнить метод oCOR.

Классификация анемии

Терминология классификации анемии может быть сложной. Не существует единого лабораторного параметра, всесторонне отражающего общий статус железа у человека. Путь POAS, используемый в UHS, упрощает это (Приложение 1). В периоперационном периоде существует ряд возможных причин железозависимой анемии:

• Дефицит железа: ферритин <30 г, л-1
• Дефицит железа и функциональный дефицит железа (ФЖД) (ферритин 30-100г.л-1 с TSAT <20% и CRP>5.
• Ограничение железа/истощение Ферритин 30-100 с TSAT >20% или повышенным/нормальным CRP.
• Если ферритин > 100 г, л-1, причиной анемии может быть железодефицитная анемия или ЖИД.
• Функциональный дефицит железа: недостаточное включение железа в эритроидные предшественники, несмотря на очевидные адекватные запасы железа в организме. Распознается по наличию окрашиваемого железа в костном мозге при нормальном уровне ферритина в сыворотке,
• Анемия хронического воспаления: функциональный дефицит железа, вызванный хроническим воспалением.
• Мазок крови полезен для выявления дефицита железа наряду с FID, чтобы определить, какие пациенты могут получить пользу от терапии препаратами железа.

Исследователи определили, как классифицируется анемия и кому может быть назначена внутривенная терапия железом, на основе международного консенсуса и местных руководящих принципов больницы. Пациенты, которые не попадают в четкие группы дефицита железа, восполнения запасов железа или функционального дефицита железа в соответствии с руководством POAS, не подходят для внутривенного введения железа и не будут иметь права на участие в этом исследовании.

Заявление об исследовании

Предоперационная анемия является распространенным явлением и связана с более плохими результатами после обширной операции. Нарушение физической работоспособности, по оценке CPET, также связано с ухудшением результатов и может быть частично связано с предоперационной анемией.

Исследователи хотят проверить возможность проведения теста CPET с последующим внутривенным введением железа и повторением CPET перед операцией у пациентов, которым рассматривается плановая операция. Исследователи хотят выяснить, влияет ли лечение пациентов с анемией, которым показана внутривенная терапия железом, на показатели CPET. Это поможет проинформировать дальнейшую работу, чтобы увидеть, улучшает ли внутривенная терапия железом в сочетании со стратификацией риска с поправкой на CPET заболеваемость и / или смертность у пациентов с анемией, перенесших обширную плановую операцию.