Une étude prospective de la détection moléculaire du carcinome nasopharyngé récidivant précoce récupérable après radiothérapie

1. Contexte : L'échec du traitement peut survenir sur des sites éloignés qui n'ont pas encore de remède efficace. Les PNJ locaux résiduels précoces ou récurrents sont récupérables avec un taux de survie à 5 ans supérieur à 50 %. Il est cependant difficile pour la détection clinique des NPC résiduels ou récurrents précoces après radiothérapie par nasoendoscopie dans le nasopharynx fortement irradié avec rhinopharyngite sévère et gonflement inflammatoire et changements de croûte. L'imagerie radiologique et la biopsie nasopharyngée ont leur rôle, mais elles sont invasives, coûteuses et ne peuvent pas être répétées souvent comme méthode de dépistage de suivi de routine. Malheureusement, 50 % des récidives locales sont au stade avancé rT3-4 et 28 % des récidives locales ne sont pas récupérables. Par conséquent, la détection des NPC résiduels/récurrents de stade précoce qui sont manqués par notre suivi clinique conventionnel est importante pour le succès du traitement de sauvetage. L'échantillonnage non invasif, peu coûteux et reproductible de sang et de brosse/écouvillon nasopharyngé pour la détection moléculaire de NPC est notre objectif de recherche pour l'amélioration future du résultat du traitement de l'échec local.

Il existe deux marqueurs moléculaires potentiels de détection des NPC résiduels/récurrents minimes.

1. L'ADN de l'EBV est un marqueur moléculaire du NPC. Nous avons rapporté que seulement 61 % des patients présentant une récidive locale subissant une rhinopharyngectomie avaient un ADN EBV plasmatique positif. La sensibilité était plus faible en cas de récidive locale par rapport au même stade en prétraitement NPC, 86 % T1 contre 38 % rT1. Il a été rapporté que l'ADN de l'EBV dans la brosse nasopharyngée était sensible à 96 % et spécifique à 96 % pour NPC avant le traitement. L'ADN de l'EBV dans l'écouvillon nasopharyngé a disparu après la radiothérapie et réapparaît avec une récidive locale muqueuse avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 98 % dans une petite étude de cas de 11 patients présentant des récidives locales. Les résultats démontrent sa détection potentielle de récidives locales qui sont raté par notre suivi conventionnel. Il nécessite cependant une étude longitudinale prospective supplémentaire pour vérification.
2. La méthylation de la région promotrice riche en CG de nombreux gènes suppresseurs de tumeurs s'est avérée être une anomalie génétique courante dans le NPC, mais pas dans le nasopharynx normal. Nous avons montré que l'ADN promoteur méthylé est détectable dans le sang périphérique et l'écouvillon nasopharyngé des patients NPC, mais rarement chez les témoins normaux. En utilisant une combinaison de 3 gènes méthylés dans le plasma, nous avons trouvé 38 % de sensibilité pour la détection de la récidive locale.

2. Objectif de l'étude Évaluer la sensibilité et la spécificité de la combinaison des gènes marqueurs de l'EBV et de la méthylation dans les fluides corporels du plasma et de la brosse nasopharyngée pour le dépistage des NPC résiduels et récurrents locaux récupérables précoces qui sont manqués par le protocole de suivi clinique conventionnel.

3. Hypothèse testée :

1. Les patients en rémission sans tumeur résiduelle ou récurrente après le traitement doivent avoir un niveau de fond constamment négatif ou très faible de marqueurs à la fois dans la brosse nasopharyngée et dans le plasma lors du suivi.
2. Les patients atteints de tumeurs locales ou ganglionnaires résiduelles ou récurrentes ont soit un niveau élevé persistant de marqueurs au-delà de la 8e semaine, soit une disparition/réduction initiale à un niveau de fond très bas suivi d'une réapparition/augmentation du niveau de marqueurs à nouveau lors du suivi. Le changement temporel de la quantité de marqueurs est important pour refléter la charge tumorale des NPC résiduels et récurrents avant la présentation clinique. Nous émettons l'hypothèse que ces schémas seront observés chez les patients atteints de NPC résiduel/récidivant à leurs premiers stades de récupération avant la présentation clinique.

4. Méthodologie de l'étude :

1. Avant le traitement

   1. La brosse nasopharyngée de la tumeur est collectée sous guidage endoscopique.
   2. L'échantillon de biopsie NPC est ensuite collecté pour une coupe histologique et également fraîchement congelé dans de l'azote liquide et stocké dans un congélateur à -80 ° C pour une étude ultérieure.
   3. 20 ml de sang EDTA sont également prélevés pour étude.
   4. L'ADN de l'EBV et les marqueurs de méthylation seront criblés dans la tumeur, la brosse nasopharyngée et le sang en utilisant une méthode de PCR quantitative spécifique à la méthylation. Les protocoles de laboratoire ont été rapportés de nos publications précédentes sur les études d'ADN et de méthylation de l'EBV.

2. Réévaluation post-traitement des NPC résiduels

   1. Sur la base de nos résultats publiés sur l'étude du temps de rémission des NPC résiduels après traitement, nous avons notre protocole de suivi de routine pour effectuer une évaluation endoscopique et une biopsie aléatoire du nasopharynx à la 8ème semaine post-traitement pour l'évaluation des NPC résiduels.
   2. Lors de l'endoscopie à la 8ème semaine, une brosse nasopharyngée et 20 ml de sang seront prélevés pour l'étude des biomarqueurs. L'EBV et les marqueurs de méthylation spécifiques du patient sélectionnés à partir des résultats de la biopsie tumorale du patient seront utilisés pour chaque patient individuel afin de dépister les NPC résiduels.
   3. Parmi les patients dont la biopsie est positive à la 8e semaine, une nouvelle biopsie sera effectuée à la 10e semaine. Si la biopsie est toujours positive à la 10e semaine, un traitement de rattrapage de réirradiation ou de rhinopharyngectomie, selon le cas, sera organisé. Si la biopsie répétée à la 10ème semaine devient négative, le patient sera réévalué dans 4 semaines.
   4. Parmi les patients présentant des résultats négatifs à la fois pour les biomarqueurs et la biopsie à la 8e semaine, le patient sera suivi mensuellement selon le calendrier.
   5. Parmi les patients qui ont des biomarqueurs positifs mais une biopsie négative à la 8e semaine, d'autres biopsies nasopharyngées seront effectuées à la 10e semaine pour s'assurer qu'il ne manque aucun PNJ résiduel local de la biopsie précédente à la 8e semaine. L'imagerie radiologique sera également réalisée à ce moment. La brosse nasopharyngée et les tests sanguins seront également répétés pour suivre l'évolution temporelle avec le temps. Les patients qui ont une biopsie positive à la 10e semaine recevront un traitement de sauvetage approprié de radiothérapie ou de chirurgie, et ces patients bénéficient du dépistage moléculaire. Les patients qui ont une biopsie négative persistante à la 10e semaine seront suivis conformément au calendrier, et s'ils n'ont pas de récidive au suivi, ces patients ont une surveillance moléculaire faussement positive.

3. Suivi ultérieur pour la détection de PNJ récurrents

   1. Un patient qui a une biopsie nasopharyngée post-traitement négative à la 8e/10e semaine sera suivi tous les mois la première année, tous les 2 mois la deuxième année et tous les 3 mois la troisième à la cinquième année pendant un total de 5 ans. On s'attend à ce que 11 % d'entre eux développent par la suite une récidive locale. Notre protocole de routine consiste à effectuer une nasoendoscopie pour examiner le nasopharynx lors de chaque suivi. S'il n'y a pas de lésion suspecte dans le nasopharynx, la biopsie ne sera pas effectuée et le patient sera reprogrammé pour un suivi.
   2. Une biopsie nasopharyngée sera effectuée si une lésion suspecte est observée lors de l'endoscopie de suivi. S'il s'avère que la biopsie est une récidive, le patient sera pris en charge en conséquence. Si la biopsie est négative, le patient sera reprogrammé pour un suivi régulier.

   3. Une brosse nasopharyngée et 20 ml de sang seront prélevés au suivi tous les 2 mois en 1ère et 2ème année et tous les 3 mois en 3ème à 5ème année pour étude.

      L'EBV et les marqueurs de méthylation spécifiques du patient sélectionnés à partir des résultats de la biopsie tumorale du patient seront réévalués pour chaque patient afin de dépister une récidive locale.

   4. Si un patient présente des résultats nasoendoscopiques négatifs et des résultats de biomarqueurs moléculaires négatifs dans le plasma et la brosse nasopharyngée, le patient sera régulièrement suivi comme prévu.
   5. Si un patient a un résultat nasoendoscopique négatif, mais qu'un résultat de marqueur moléculaire positif est trouvé dans au moins l'un des fluides corporels ou marqueur, le patient sera réévalué en profondeur pour les récidives manquées lors du suivi clinique de routine. Le patient subira une imagerie TEP/CT/IRM et plusieurs biopsies nasopharyngées aléatoires pour évaluer une éventuelle récidive locale. Étant donné qu'un résultat plasmatique positif peut être dû à une métastase ganglionnaire ou à distance, d'autres sites de récidive ou de nouveau cancer seront étudiés si cela est jugé nécessaire sur le plan clinique. Si la biopsie nasopharyngée est positive ou si un autre site de récidive est trouvé, le patient sera pris en charge par un traitement de sauvetage en conséquence, le cas échéant. Ces patients bénéficient de la surveillance moléculaire avec un vrai résultat positif. Si les recherches de récidive sont toutes négatives, le patient sera reprogrammé pour un suivi régulier, et s'il est prouvé qu'il n'y a pas de récidive lors d'un suivi ultérieur, la surveillance moléculaire est considérée comme un faux positif.
4. Point final du suivi Le statut de suivi post-traitement de 5 ans sera notre point final d'étude pour chaque patient.
5. Nombre de patients recrutés et critères de recrutement :

Il y a 130 à 150 nouveaux patients NPC chaque année à l'hôpital Queen Mary. Nous prévoyons de recruter 350 patients pour l'étude longitudinale à partir de janvier 2006. Les patients recrutés doivent être médicalement aptes à une radiothérapie curative sans métastase à distance avant traitement. Au total, 350 patients devraient être recrutés en 2008. Sur ces 350 patients, nous nous attendons à voir environ 35 patients qui n'ont pas de tumeur locale résiduelle avec une évaluation par imagerie et biopsie à la 8e semaine après la radiothérapie avec un suivi conventionnel, mais qui développent par la suite une récidive locale isolée dans les 5 ans de suivi . Nous serions en mesure de savoir combien de ces récidives locales bénéficieront d'une détection précoce avec surveillance moléculaire, leur stade de récidive et l'issue du traitement. Sur ces 350 patients, nous nous attendons à avoir environ 20 patients avec récidive ganglionnaire.