Een prospectieve studie van moleculaire detectie van te redden vroeg recidiverend nasofarynxcarcinoom na radiotherapie

1. Achtergrond: Mislukking van de behandeling kan voorkomen op afgelegen plaatsen waar nog geen effectieve genezing bestaat. Vroege lokale resterende of terugkerende NPC zijn te redden met een overlevingspercentage van meer dan 50% na 5 jaar. Het is echter moeilijk om vroege residuele of recidiverende NPC na radiotherapie klinisch te detecteren door middel van nasoendoscopie in de zwaar bestraalde nasofarynx met ernstige nasofaryngitis en inflammatoire zwelling en korstvorming. Radiologische beeldvorming en nasofaryngeale biopsie hebben hun rol, maar ze zijn invasief, duur en kunnen niet vaak worden herhaald als routinematige vervolgscreeningsmethode. Helaas bevindt 50% van de lokale recidieven zich in een vergevorderd rT3-4-stadium en is 28% van de lokale recidieven niet meer te redden. Daarom is detectie van de resterende/terugkerende NPC in een vroeg stadium die door onze conventionele klinische follow-up worden gemist, belangrijk voor een succesvolle bergingsbehandeling. Niet-invasieve, goedkope en herhaalbare bloedafname en nasofaryngeale borstel/uitstrijkje voor moleculaire detectie van NPC is onze onderzoeksfocus voor toekomstige verbetering van het behandelingsresultaat van lokaal falen.

Er zijn twee potentiële moleculaire markers voor detectie van minimale resterende/terugkerende NPC.

1. EBV DNA is een moleculaire marker voor NPC. We hebben gemeld dat slechts 61% van de patiënten met een lokaal recidief die een nasofaryngectomie ondergingen positief plasma-EBV-DNA had. De sensitiviteit was lager bij lokaal recidief in vergelijking met hetzelfde stadium bij NPC vóór de behandeling, 86% T1 versus 38% rT1. Van EBV-DNA in nasofaryngeale borstel is gemeld dat het vóór de behandeling 96% gevoelig en 96% specifiek is voor NPC. Er werd gemeld dat EBV-DNA in nasofaryngeaal uitstrijkje na radiotherapie verdween en opnieuw verscheen met lokaal recidief van de mucosa met 100% sensitiviteit en 98% specificiteit in een kleine casestudy van 11 patiënten met lokaal recidieven. gemist door onze conventionele follow-up. Er is echter verder prospectief longitudinaal onderzoek nodig voor verificatie.
2. Methylering van het CG-rijke promotorgebied van veel tumorsuppressorgenen blijkt een veel voorkomende genetische afwijking te zijn bij NPC, maar niet bij normale nasopharynx. We hebben aangetoond dat gemethyleerd promotor-DNA detecteerbaar is in perifeer bloed en nasofaryngeaal uitstrijkje van NPC-patiënten, maar zelden in normale controles. Door een combinatie van 3 gemethyleerde genen in plasma te gebruiken, hebben we 38% gevoelig gevonden voor detectie van lokaal recidief.

2. Studiedoel De gevoeligheid en specificiteit evalueren van de combinatie van EBV- en methylatiemarkergenen in lichaamsvloeistoffen van zowel plasma als nasofaryngeale borstel samen voor screening van vroeg te redden lokale residuele en recidiverende NPC die worden gemist door conventioneel klinisch follow-upprotocol.

3. Hypothese getest:

1. Patiënten in remissie zonder rest- of recidiverende tumor na behandeling moeten bij de follow-up een aanhoudend negatief of zeer laag achtergrondniveau van markers hebben in zowel de nasofaryngeale borstel als het plasma.
2. Patiënten met residuele of recidiverende lokale of nodale tumoren hebben ofwel een aanhoudend hoog niveau van markers na de 8e week of aanvankelijk verdwijnen/verminderen tot een zeer laag achtergrondniveau, gevolgd door opnieuw verschijnen/verhogen van het niveau van markers bij de follow-up. De temporele verandering in de hoeveelheid markers is belangrijk om de tumorbelasting van resterende en terugkerende NPC vóór klinische presentatie weer te geven. Onze hypothese is dat dit patroon zal worden waargenomen bij patiënten met residuele/terugkerende NPC in hun vroege, nog te redden stadia vóór de klinische presentatie.

4. Methodologie van studie:

1. Voor de behandeling

   1. Nasofaryngeale borstel van tumor wordt verzameld onder endoscopische begeleiding.
   2. Het NPC-biopsiespecimen wordt vervolgens verzameld voor histologische sectie en ook vers ingevroren in vloeibare stikstof en opgeslagen in een vriezer van -80°C voor vervolgonderzoek.
   3. Er wordt ook 20 ml EDTA-bloed afgenomen voor onderzoek.
   4. De EBV-DNA- en methyleringsmarkers zullen worden gescreend in de tumor, nasofaryngeale borstel en bloed door gebruik te maken van een methyleringsspecifieke kwantitatieve PCR-methode. De laboratoriumprotocollen zijn gerapporteerd uit onze eerdere publicaties over EBV-DNA- en methyleringsonderzoeken.

2. Herbeoordeling na behandeling van resterende NPC

   1. Op basis van onze gepubliceerde resultaten van het onderzoek naar de tijd van remissie van resterende NPC na behandeling, hebben we ons routinematige follow-upprotocol om endoscopische beoordeling en willekeurige biopsie van de nasopharynx uit te voeren in de 8e week na de behandeling voor evaluatie van resterende NPC.
   2. Op het moment van endoscopie in de 8e week worden een nasofaryngeale borstel en 20 ml bloed verzameld voor onderzoek naar biomarkers. De EBV en specifieke methyleringsmarkers van de patiënt geselecteerd uit de bevindingen van de tumorbiopsie van de patiënt zullen voor elke individuele patiënt worden gebruikt om resterende NPC te screenen.
   3. Van die patiënten die in week 8 een positieve biopsie hebben, zal in week 10 een herhaalde biopsie worden uitgevoerd. Als de biopsie na de 10e week nog steeds positief is, zal een bergingsbehandeling van ofwel herbestraling of nasofaryngectomie worden geregeld. Als de herhaalde biopsie na 10 weken negatief wordt, wordt de patiënt binnen 4 weken opnieuw beoordeeld.
   4. Van die patiënten met negatieve bevindingen van zowel biomarkers als biopsie in week 8, zal de patiënt volgens schema maandelijks worden opgevolgd.
   5. Van die patiënten die positieve biomarkers hebben maar een negatieve biopsie in week 8, zullen verdere nasofaryngeale biopsieën worden uitgevoerd in week 10 om er zeker van te zijn dat er geen lokale resterende NPC van de vorige biopsie in week 8 ontbreekt. Radiologische beeldvorming zal op dit moment ook worden uitgevoerd. De nasofaryngeale borstel en bloedtesten zullen ook worden herhaald om de temporele verandering in de tijd bij te houden. Patiënten met een positieve biopsie in de 10e week krijgen een passende bergingsbehandeling van radiotherapie of chirurgie, en deze patiënten hebben baat bij de moleculaire screening. Patiënten met aanhoudend negatieve biopsie in de 10e week zullen volgens schema worden gevolgd en als ze bij de follow-up geen recidief hebben, hebben deze patiënten vals-positieve moleculaire surveillance.

3. Daaropvolgende follow-up voor detectie van terugkerende NPC

   1. Een patiënt met een negatieve nasofaryngeale biopsie na behandeling in week 8/10 zal in het eerste jaar elke maand worden gecontroleerd, in het tweede jaar elke 2 maanden en in het derde - vijfde jaar elke 3 maanden gedurende in totaal 5 jaar. De verwachting is dat 11% van hen daarna daadwerkelijk een lokaal recidief zal krijgen. Het is ons routineprotocol om nasoendoscopie uit te voeren om de nasopharynx te onderzoeken tijdens elke follow-up. Als er geen verdachte laesie in de nasopharynx wordt gezien, wordt er geen biopsie uitgevoerd en wordt de patiënt opnieuw ingepland voor follow-up.
   2. Nasofaryngeale biopsie zal worden genomen als verdachte laesie wordt gezien tijdens follow-up endoscopie. Als bewezen is dat de biopsie een herhaling is, zal de patiënt dienovereenkomstig worden behandeld. Als de biopsie negatief is, wordt de patiënt opnieuw ingepland voor regelmatige follow-up.

   3. Nasofaryngeale borstel en 20 ml bloed zullen worden verzameld bij de follow-up om de 2 maanden voor het 1e en 2e jaar en om de 3 maanden in het 3e tot 5e jaar voor studie.

      De EBV en specifieke methyleringsmarkers van de patiënt geselecteerd uit de bevindingen van de tumorbiopsie van de patiënt zullen voor elke individuele patiënt opnieuw worden beoordeeld om lokaal recidief te screenen.

   4. Als een patiënt een negatieve naso-endoscopische bevinding en negatieve moleculaire biomarkerbevindingen heeft in zowel plasma als nasofaryngeale borstel, zal de patiënt regelmatig worden gecontroleerd zoals gepland.
   5. Als een patiënt een negatieve naso-endoscopische bevinding heeft, maar een positief moleculair markerresultaat wordt gevonden in ten minste één van de lichaamsvloeistoffen of marker, zal de patiënt grondig opnieuw worden beoordeeld op recidief die tijdens de routinematige klinische follow-up worden gemist. De patiënt zal PET/CT/MRI-beeldvorming en willekeurige meervoudige nasofaryngeale biopsieën ondergaan om te beoordelen op mogelijk lokaal recidief. Aangezien een positieve plasmabevinding het gevolg kan zijn van nodale of verre metastasen, zullen andere plaatsen van recidief of nieuwe kanker worden onderzocht, zoals klinisch noodzakelijk wordt geacht. Als de nasofaryngeale biopsie positief is of als er een andere plaats van recidief wordt gevonden, zal de patiënt dienovereenkomstig worden behandeld door middel van een bergingsbehandeling. Deze patiënten profiteren van de moleculaire surveillance met echt positief resultaat. Als de zoektocht naar recidief allemaal negatief is, wordt de patiënt opnieuw ingepland voor regelmatige follow-up, en als bij verdere follow-up wordt bewezen dat de patiënt geen recidief heeft, wordt de moleculaire surveillance als fout-positief beschouwd.
4. Eindpunt van de follow-up De status van de follow-up na de behandeling van 5 jaar zal ons eindpunt van de studie zijn voor elke patiënt.
5. Aantal geworven patiënten en wervingscriteria:

Er zijn jaarlijks 130-150 nieuwe NPC-patiënten in het Queen Mary Hospital. We zijn van plan om vanaf januari 2006 350 patiënten te werven voor de longitudinale studie. De geworven patiënten moeten vóór de behandeling medisch geschikt zijn voor curatieve radiotherapie zonder metastasen op afstand. In 2008 zullen naar verwachting in totaal 350 patiënten worden gerekruteerd. Van deze 350 patiënten verwachten we ongeveer 35 patiënten die geen resterende lokale tumor hebben met beeldvorming en biopsiebeoordeling in de 8e week na radiotherapie met conventionele follow-up, maar die vervolgens binnen 5 jaar na follow-up een geïsoleerd lokaal recidief ontwikkelen . We zouden kunnen weten hoeveel van deze lokale recidieven baat zullen hebben bij vroege detectie met moleculaire surveillance, hun stadium van recidief en het resultaat van de behandeling. Van deze 350 patiënten verwachten we ongeveer 20 patiënten met een nodaal recidief.