En prospektiv undersøgelse af molekylær påvisning af tidligt tilbagevendende nasopharynxcarcinom, der kan reddes efter strålebehandling

1. Baggrund: Behandlingssvigt kan forekomme på fjerne steder, som endnu ikke har nogen effektiv kur. Tidlig lokal tilbageværende eller tilbagevendende NPC kan reddes med over 50 % 5-års overlevelsesrate. Det er imidlertid vanskeligt for klinisk påvisning af tidlig resterende eller tilbagevendende NPC efter strålebehandling ved nasoendoskopi i den stærkt bestrålede nasopharynx med svær nasopharyngitis og inflammatorisk hævelse og skorpeforandringer. Radiologisk billeddannelse og nasopharyngeal biopsi har deres rolle, men de er invasive, dyre og kan ikke gentages ofte som rutinemæssig opfølgningsscreeningsmetode. Desværre er 50 % lokale gentagelser i fremskreden rT3-4-stadie, og 28 % lokale gentagelser kan ikke reddes. Derfor er påvisning af det tidlige stadie af resterende/tilbagevendende NPC, der savnes af vores konventionelle kliniske opfølgning, vigtig for vellykket redningsbehandling. Ikke-invasiv, billig og repeterbar prøvetagning af blod og nasopharyngeal børste/podepind til molekylær påvisning af NPC er vores forskningsfokus for fremtidig forbedring af behandlingsresultatet af lokalt svigt.

Der er to potentielle molekylære markører for påvisning af minimal resterende/tilbagevendende NPC.

1. EBV DNA er en molekylær markør for NPC. Vi har rapporteret, at kun 61% patienter med lokalt tilbagefald, der gennemgår nasopharyngektomi, havde positivt plasma EBV DNA. Sensitiviteten var lavere i lokalt tilbagefald sammenlignet med samme stadium i forbehandlings-NPC, 86 % T1 versus 38 % rT1. EBV DNA i nasopharyngeal børste er blevet rapporteret at være 96 % følsomt og 96 % specifikt for NPC før behandling. EBV-DNA i nasopharyngeal podning blev rapporteret at forsvinde efter strålebehandling og dukke op igen med slimhinde-lokalt recidiv med 100 % sensitivitet og 98 % specificitet i et lille casestudie af 11 patienter med lokale recidiv, resultaterne viser dets potentielle påvisning af lokale recidiv, der er savnet af vores konventionelle opfølgning. Det kræver dog yderligere prospektiv longitudinel undersøgelse til verifikation.
2. Methylering af den CG-rige promotorregion af mange tumorsuppressorgener har vist sig at være en almindelig genetisk abnormitet i NPC, men ikke i normal nasopharynx. Vi har vist, at methyleret promotor-DNA kan påvises i perifert blod og nasopharyngeal podning fra NPC-patienter, men sjældent i normale kontroller. Ved at bruge kombination af 3 methylerede gener i plasma har vi fundet 38% følsomme for påvisning af lokalt tilbagefald.

2. Undersøgelsesmål At evaluere sensitiviteten og specificiteten af ​​kombinationen af ​​EBV- og methyleringsmarkørgener i kropsvæsker af både plasma og nasopharyngeal børste sammen til screening af tidligt reddelige lokale resterende og tilbagevendende NPC, der savnes ved konventionel klinisk opfølgningsprotokol.

3. Hypotese testet:

1. Patienter i remission uden resterende eller tilbagevendende tumor efter behandling bør have vedvarende negative eller meget lave baggrundsniveauer af markører i både nasopharyngeal børste og plasma ved opfølgning.
2. Patienter med resterende eller tilbagevendende lokale eller nodale tumorer har enten vedvarende højt niveau af markører ud over 8. uge eller indledende forsvinden/reduktion til meget lavt baggrundsniveau efterfulgt af tilbagevenden/stigende niveau af markører igen ved opfølgning. Den tidsmæssige ændring i mængden af ​​markører er vigtig for at afspejle tumorbelastningen af ​​resterende og tilbagevendende NPC før klinisk præsentation. Vi antager, at dette mønster vil blive observeret hos de patienter med resterende/tilbagevendende NPC i deres tidlige reddelige stadier før klinisk præsentation.

4. Studiemetode:

1. Før behandling

   1. Nasopharyngeal børste af tumor opsamles under endoskopisk vejledning.
   2. NPC-biopsiprøver opsamles derefter til histologisk snit og fryses også frisk i flydende nitrogen og opbevares i -80C fryser til efterfølgende undersøgelse.
   3. 20 ml EDTA-blod opsamles også til undersøgelse.
   4. EBV DNA og methyleringsmarkører vil blive screenet i tumoren, nasopharyngeal børste og blod ved at bruge methyleringsspecifik kvantitativ PCR-metode. Laboratorieprotokollerne er blevet rapporteret fra vores tidligere publikationer om EBV DNA og methyleringsundersøgelser.

2. Efterbehandling revurdering af resterende NPC

   1. Baseret på vores offentliggjorte resultater om undersøgelsen af ​​tidspunktet for remission af resterende NPC efter behandling, har vi vores rutinemæssige opfølgningsprotokol til at udføre endoskopisk vurdering og tilfældig biopsi af nasopharynx efter behandling 8. uge til evaluering af resterende NPC.
   2. På tidspunktet for endoskopi ved 8. uge, vil der blive indsamlet nasopharyngeal børste og 20 ml blod til undersøgelse af biomarkører. EBV og specifikke methyleringsmarkører for patienten udvalgt fra patientens tumorbiopsifund vil blive brugt for hver enkelt patient til at screene resterende NPC.
   3. Af de patienter, der har positiv biopsi i 8. uge, vil gentagen biopsi blive foretaget i 10. uge. Hvis biopsien stadig er positiv ved 10. uge, vil der blive arrangeret bjærgningsbehandling af enten genbestråling eller nasopharyngektomi. Hvis den gentagne biopsi ved 10. uge bliver negativ, vil patienten blive revurderet om 4 uger.
   4. Af de patienter med negative fund af både biomarkører og biopsi i 8. uge, vil patienten blive fulgt op efter skema månedligt.
   5. Af de patienter, som har positive biomarkører, men negativ biopsi i 8. uge, vil yderligere nasopharyngeale biopsier blive udført i 10. uge for at sikre, at der ikke mangler lokalt resterende NPC fra den tidligere biopsi i 8. uge. Radiologisk billeddannelse vil også blive udført på dette tidspunkt. Nasopharyngeal børste og blodprøver vil også blive gentaget for at holde styr på den tidsmæssige ændring med tiden. Patienter, der har positiv biopsi i 10. uge, vil få passende redningsbehandling af strålebehandling eller kirurgi, og disse patienter har gavn af den molekylære screening. Patienter, der har vedvarende negativ biopsi i 10. uge, vil blive fulgt op efter skemaet, og hvis de ikke har noget tilbagefald ved opfølgningen, har disse patienter falsk positiv molekylær overvågning.

3. Efterfølgende opfølgning for påvisning af tilbagevendende NPC

   1. En patient, som har en negativ post-behandling nasopharyngeal biopsi ved 8./10. uge, vil blive fulgt op hver måned i første år, hver 2. måned i andet år og hver 3. måned i tredje - femte år i i alt 5 år. Det forventes, at 11 % af dem faktisk efterfølgende vil udvikle lokalt recidiv. Det er vores rutineprotokol at udføre nasoendoskopi for at undersøge nasopharynx under hver opfølgning. Hvis der ikke ses en mistænkelig læsion i nasopharynx, vil der ikke blive taget biopsi, og patienten vil blive omlagt til opfølgning.
   2. Nasopharyngeal biopsi vil blive taget, hvis mistænkelig læsion ses under opfølgende endoskopi. Hvis biopsien viser sig at være gentagen, vil patienten blive behandlet i overensstemmelse hermed. Hvis biopsien er negativ, vil patienten blive omlagt til regelmæssig opfølgning.

   3. Nasopharyngeal børste og 20 ml blod vil blive indsamlet ved opfølgning hver 2. måned i 1. og 2. år og hver 3. måned i 3. til 5. år til undersøgelse.

      EBV og specifikke methyleringsmarkører for patienten udvalgt fra patientens tumorbiopsifund vil blive revurderet for hver enkelt patient for at screene lokalt tilbagefald.

   4. Hvis en patient har negative nasoendoskopiske fund og negative molekylære biomarkører i både plasma- og nasopharyngeal børste, vil patienten blive fulgt op løbende som planlagt.
   5. Hvis en patient har negative nasoendoskopiske fund, men der findes et positivt molekylært markørresultat i mindst én af kropsvæskerne eller markøren, vil patienten blive grundigt revurderet for recidiv, som udebliver under rutinemæssig klinisk opfølgning. Patienten vil have PET/CT/MRI-billeddannelse og tilfældige flere nasopharyngeale biopsier for at vurdere for muligt lokalt tilbagefald. Da et positivt plasmafund kan skyldes nodal- eller fjernmetastaser, vil andre steder med recidiv eller ny cancer blive undersøgt, som det skønnes nødvendigt klinisk. Hvis nasopharyngeal biopsi er positiv, eller der findes et andet sted for tilbagefald, vil patienten blive behandlet ved hjælp af bjærgningsbehandling i overensstemmelse hermed efter behov. Disse patienter nyder godt af den molekylære overvågning med sandt positivt resultat. Hvis søgningen efter tilbagefald alle er negative, vil patienten blive omlagt til regelmæssig opfølgning, og hvis patienten er bevist, at der ikke er noget tilbagefald ved yderligere opfølgning, anses den molekylære overvågning som falsk positiv.
4. Slutpunkt for opfølgning Efterbehandling 5 års opfølgningsstatus vil være vores slutpunkt for undersøgelse for hver patient.
5. Antal rekrutterede patienter og rekrutteringskriterier:

Der er 130-150 nye NPC-patienter årligt på Queen Mary Hospital. Vi planlægger at rekruttere 350 patienter til den longitudinelle undersøgelse fra januar 2006. De patienter, der rekrutteres, skal være medicinsk egnede til helbredende strålebehandling uden fjernmetastaser før behandling. I alt 350 patienter forventes at blive rekrutteret i 2008. Af disse 350 patienter forventer vi at se omkring 35 patienter, som ikke har nogen lokal tumor tilbage med billeddiagnostik og biopsivurdering ved 8. uge efter strålebehandling med konventionel opfølgning, men som efterfølgende udvikler isoleret lokalt recidiv inden for 5 år efter opfølgning. . Vi ville være i stand til at vide, hvor mange af disse lokale tilbagefald, der vil være gavnlige ved tidlig påvisning med molekylær overvågning, deres tilbagefaldsstadium og behandlingsresultat. Af disse 350 patienter forventer vi at have omkring 20 patienter med nodal recidiv.