Eine prospektive Studie zur molekularen Erkennung von rezidivierenden frühen Nasopharynxkarzinomen nach Strahlentherapie

1. Hintergrund: Behandlungsversagen kann an entfernten Stellen auftreten, für die es noch keine wirksame Heilung gibt. Frühe lokale Residuen oder rezidivierende NPCs sind mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von über 50 % verwertbar. Der klinische Nachweis von frühen Residuen oder Rezidiven von NPC nach Strahlentherapie durch Nasoendoskopie im stark bestrahlten Nasopharynx mit schwerer Nasopharyngitis und entzündlichen Schwellungen und Krustenveränderungen ist jedoch schwierig. Radiologische Bildgebung und Nasopharynxbiopsie spielen eine Rolle, aber sie sind invasiv, teuer und können nicht oft als Routine-Nachsorge-Screening-Methode wiederholt werden. Leider befinden sich 50 % der Lokalrezidive im fortgeschrittenen rT3-4-Stadium und 28 % der Lokalrezidive sind nicht heilbar. Daher ist die Erkennung von Rest-/rezidivierenden NPC im Frühstadium, die von unserer herkömmlichen klinischen Nachsorge übersehen werden, für eine erfolgreiche Salvage-Behandlung wichtig. Nicht-invasive, kostengünstige und wiederholbare Entnahmen von Blut und Nasen-Rachen-Bürsten/Abstrichen zum molekularen Nachweis von NPC ist unser Forschungsschwerpunkt für die zukünftige Verbesserung der Behandlungsergebnisse bei lokalem Versagen.

Es gibt zwei potenzielle molekulare Marker für den Nachweis von minimalen Rest-/rezidivierenden NPC.

1. EBV-DNA ist ein molekularer Marker für NPC. Wir haben berichtet, dass nur 61 % der Patienten mit Lokalrezidiv, die sich einer Nasopharyngektomie unterzogen, eine positive Plasma-EBV-DNA aufwiesen. Die Sensitivität war beim Lokalrezidiv niedriger als im gleichen Stadium bei NPC vor der Behandlung, 86 % T1 versus 38 % rT1. Es wurde berichtet, dass EBV-DNA in Nasen-Rachen-Bürsten vor der Behandlung zu 96 % empfindlich und zu 96 % spezifisch für NPC ist. In einer kleinen Fallstudie mit 11 Patienten mit Lokalrezidiven wurde berichtet, dass EBV-DNA in Nasen-Rachen-Abstrichen nach der Strahlentherapie verschwand und mit mukosalem Lokalrezidiv mit 100 % Sensitivität und 98 % Spezifität wieder auftauchte von unserer konventionellen Nachsorge übersehen. Es bedarf jedoch weiterer prospektiver Längsschnittstudien zur Verifizierung.
2. Es wurde festgestellt, dass die Methylierung der CG-reichen Promotorregion vieler Tumorsuppressorgene eine häufige genetische Anomalie bei NPC ist, jedoch nicht im normalen Nasopharynx. Wir haben gezeigt, dass methylierte Promotor-DNA im peripheren Blut und in Nasen-Rachen-Abstrichen von NPC-Patienten nachweisbar ist, aber selten in normalen Kontrollen. Durch die Verwendung einer Kombination von 3 methylierten Genen im Plasma haben wir festgestellt, dass 38 % empfindlich für die Erkennung von Lokalrezidiven sind.

2. Studienziel Bewertung der Sensitivität und Spezifität der Kombination von EBV und Methylierungsmarkergenen in Körperflüssigkeiten von Plasma und Nasopharynxbürste zusammen zum Screening auf frühe verwertbare lokale Rest- und rezidivierende NPC, die vom herkömmlichen klinischen Nachsorgeprotokoll übersehen werden.

3. Hypothese getestet:

1. Patienten in Remission ohne Rest- oder Rezidivtumor nach der Behandlung sollten bei der Nachsorge anhaltend negative oder sehr niedrige Hintergrundspiegel von Markern sowohl in der Nasen-Rachen-Bürste als auch im Plasma aufweisen.
2. Patienten mit verbleibenden oder rezidivierenden lokalen oder nodalen Tumoren haben entweder über die 8. Woche hinaus anhaltend hohe Markerwerte oder anfängliches Verschwinden/Reduktion auf einen sehr niedrigen Hintergrundwert, gefolgt von Wiederauftreten/erneutem Anstieg der Markerwerte bei der Nachuntersuchung. Die zeitliche Änderung der Markermenge ist wichtig, um die Tumorlast von Residual- und Rezidiv-NPC vor der klinischen Präsentation widerzuspiegeln. Wir gehen davon aus, dass dieses Muster bei Patienten mit Rest-/rezidivierendem NPC in ihren frühen verwertbaren Stadien vor der klinischen Präsentation beobachtet wird.

4. Studienmethodik:

1. Vor der Behandlung

   1. Nasopharyngeale Bürste des Tumors wird unter endoskopischer Führung gesammelt.
   2. Die NPC-Biopsieprobe wird dann für den histologischen Schnitt entnommen und auch frisch in flüssigem Stickstoff eingefroren und für die nachfolgende Untersuchung in einem -80 ° C-Gefrierschrank gelagert.
   3. Außerdem werden 20 ml EDTA-Blut für die Untersuchung entnommen.
   4. Die EBV-DNA und die Methylierungsmarker werden im Tumor, in der Nasen-Rachen-Bürste und im Blut unter Verwendung eines methylierungsspezifischen quantitativen PCR-Verfahrens untersucht. Die Laborprotokolle stammen aus unseren früheren Veröffentlichungen zu EBV-DNA und Methylierungsstudien.

2. Neubewertung von Rest-NPC nach der Behandlung

   1. Basierend auf unseren veröffentlichten Ergebnissen zur Untersuchung der Remissionszeit von Rest-NPC nach der Behandlung haben wir unser routinemäßiges Nachsorgeprotokoll zur Durchführung einer endoskopischen Beurteilung und zufälligen Biopsie des Nasopharynx in der 8. Woche nach der Behandlung zur Bewertung von Rest-NPC.
   2. Zum Zeitpunkt der Endoskopie in der 8. Woche werden eine Nasen-Rachen-Bürste und 20 ml Blut zur Untersuchung von Biomarkern entnommen. Das EBV und die spezifischen Methylierungsmarker des Patienten, die aus den Tumorbiopsiebefunden des Patienten ausgewählt wurden, werden für jeden einzelnen Patienten verwendet, um verbleibende NPC zu untersuchen.
   3. Bei den Patienten, die in der 8. Woche eine positive Biopsie haben, wird in der 10. Woche eine Wiederholungsbiopsie durchgeführt. Wenn die Biopsie in der 10. Woche immer noch positiv ist, wird je nach Bedarf eine Rettungsbehandlung mit entweder einer erneuten Bestrahlung oder einer Nasopharyngektomie arrangiert. Wenn die Wiederholungsbiopsie in der 10. Woche negativ wird, wird der Patient in 4 Wochen erneut untersucht.
   4. Von den Patienten mit negativen Befunden sowohl der Biomarker als auch der Biopsie in der 8. Woche wird der Patient gemäß dem Zeitplan monatlich nachuntersucht.
   5. Bei den Patienten mit positiven Biomarkern, aber negativer Biopsie in der 8. Woche werden in der 10. Woche weitere nasopharyngeale Biopsien durchgeführt, um sicherzustellen, dass in der 8. Woche keine lokalen Rest-NPC aus der vorherigen Biopsie fehlen. Zu diesem Zeitpunkt wird auch eine radiologische Bildgebung durchgeführt. Die Nasen-Rachen-Bürsten- und Bluttests werden ebenfalls wiederholt, um die zeitliche Veränderung mit der Zeit zu verfolgen. Patienten, die in der 10. Woche eine positive Biopsie haben, erhalten eine geeignete Salvage-Behandlung in Form einer Strahlentherapie oder Operation, und diese Patienten profitieren von dem molekularen Screening. Patienten mit anhaltend negativer Biopsie in der 10. Woche werden planmäßig nachbeobachtet, und wenn bei der Nachuntersuchung kein Rezidiv auftritt, werden diese Patienten falsch positiv molekular überwacht.

3. Anschließende Nachverfolgung zur Erkennung von wiederkehrenden NPCs

   1. Ein Patient mit negativer Nasopharynxbiopsie nach der Behandlung in der 8./10. Woche wird im ersten Jahr jeden Monat, im zweiten Jahr alle 2 Monate und im dritten bis fünften Jahr alle 3 Monate für insgesamt 5 Jahre nachuntersucht. Es wird erwartet, dass 11 % von ihnen später tatsächlich ein Lokalrezidiv entwickeln werden. Es ist unser Routineprotokoll, bei jeder Nachsorge eine Nasoendoskopie durchzuführen, um den Nasopharynx zu untersuchen. Wenn im Nasopharynx keine verdächtige Läsion zu sehen ist, wird keine Biopsie durchgeführt und der Patient wird zur Nachsorge verschoben.
   2. Eine nasopharyngeale Biopsie wird durchgeführt, wenn während der Nachsorge-Endoskopie verdächtige Läsionen festgestellt werden. Wenn sich die Biopsie als Rezidiv erweist, wird der Patient entsprechend behandelt. Wenn die Biopsie negativ ist, wird der Patient zur regelmäßigen Nachsorge verschoben.

   3. Eine Nasopharynxbürste und 20 ml Blut werden bei der Nachsorge alle 2 Monate im 1. und 2. Jahr und alle 3 Monate im 3. bis 5. Jahr für die Studie entnommen.

      Das EBV und die spezifischen Methylierungsmarker des Patienten, die aus den Tumorbiopsiebefunden des Patienten ausgewählt wurden, werden für jeden einzelnen Patienten neu bewertet, um ein Lokalrezidiv zu erkennen.

   4. Wenn ein Patient einen negativen nasoendoskopischen Befund und negative molekulare Biomarkerbefunde sowohl im Plasma als auch in der Nasopharynxbürste hat, wird der Patient wie geplant regelmäßig nachuntersucht.
   5. Wenn ein Patient einen negativen nasoendoskopischen Befund hat, aber ein positives molekulares Markerergebnis in mindestens einer der Körperflüssigkeiten oder Marker gefunden wird, wird der Patient erneut gründlich auf Rezidive untersucht, die während der routinemäßigen klinischen Nachsorge übersehen wurden. Der Patient wird sich einer PET/CT/MRT-Bildgebung und zufälligen multiplen Nasopharynxbiopsien unterziehen, um ein mögliches Lokalrezidiv zu beurteilen. Da ein positiver Plasmabefund auf Lymphknoten- oder Fernmetastasen zurückzuführen sein kann, werden andere Orte eines erneuten Auftretens oder neuer Krebserkrankungen untersucht, wenn dies klinisch als notwendig erachtet wird. Wenn die nasopharyngeale Biopsie positiv ist oder eine andere Rezidivstelle gefunden wird, wird der Patient entsprechend mit einer Salvage-Behandlung behandelt. Diese Patienten profitieren von der molekularen Überwachung mit echtem positivem Ergebnis. Wenn die Rezidivsuche alle negativ ist, wird der Patient für eine regelmäßige Nachsorge neu geplant, und wenn der Patient bei der weiteren Nachsorge nachweislich kein Rezidiv zeigt, gilt die molekulare Überwachung als falsch positiv.
4. Endpunkt der Nachsorge Der 5-Jahres-Nachsorgestatus nach der Behandlung ist unser Endpunkt der Studie für jeden Patienten.
5. Anzahl der rekrutierten Patienten und Rekrutierungskriterien:

Es gibt jährlich 130-150 neue NPC-Patienten im Queen Mary Hospital. Wir planen, ab Januar 2006 350 Patienten für die Längsschnittstudie zu rekrutieren. Die rekrutierten Patienten sollten vor der Behandlung medizinisch für eine kurative Strahlentherapie ohne Fernmetastasen geeignet sein. 2008 sollen insgesamt 350 Patienten rekrutiert werden. Von diesen 350 Patienten erwarten wir, etwa 35 Patienten zu sehen, die in der 8. Woche nach der Strahlentherapie mit konventioneller Nachsorge keinen verbleibenden lokalen Tumor mit Bildgebung und Biopsiebeurteilung aufweisen, aber anschließend innerhalb von 5 Jahren nach der Nachsorge ein isoliertes Lokalrezidiv entwickeln . Wir könnten wissen, wie viele dieser Lokalrezidive von einer Früherkennung mit molekularer Überwachung, ihrem Rezidivstadium und dem Behandlungsergebnis profitieren würden. Von diesen 350 Patienten erwarten wir etwa 20 Patienten mit nodalem Rezidiv.