Prospektywne badanie wykrywania molekularnego możliwego do uratowania wczesnego nawrotu raka nosogardzieli po radioterapii

1. Wstęp: Niepowodzenie leczenia może wystąpić w odległych miejscach, gdzie nie ma jeszcze skutecznego lekarstwa. Wczesne lokalne resztkowe lub nawracające NPC są możliwe do uratowania z ponad 50% 5-letnim wskaźnikiem przeżycia. Kliniczne wykrycie wczesnych resztkowych lub nawrotowych NPC po radioterapii za pomocą nosoendoskopii jest jednak trudne w silnie napromieniowanej nosogardzieli z ciężkim zapaleniem nosogardzieli i obrzękiem zapalnym oraz zmianami strupowymi. Obrazowanie radiologiczne i biopsja jamy nosowo-gardłowej mają swoją rolę, ale są inwazyjne, drogie i nie można ich często powtarzać jako rutynowych badań przesiewowych. Niestety, 50% wznów miejscowych jest w zaawansowanym stadium rT3-4, a 28% wznów miejscowych jest nie do uratowania. Dlatego wykrycie resztkowych / nawracających NPC we wczesnym stadium, które są pomijane w naszej konwencjonalnej obserwacji klinicznej, jest ważne dla skutecznego leczenia ratunkowego. Nieinwazyjne, niedrogie i powtarzalne pobieranie krwi i nosowo-gardłowej szczoteczki/wymazówki do molekularnego wykrywania NPC jest naszym celem badawczym w celu przyszłej poprawy wyników leczenia miejscowego niepowodzenia.

Istnieją dwa potencjalne markery molekularne wykrywania minimalnego resztkowego/nawracającego NPC.

1. EBV DNA jest markerem molekularnym dla NPC. Zgłosiliśmy, że tylko 61% pacjentów z wznową miejscową poddawanych nosogardzielomii miało dodatnie DNA EBV w osoczu. Czułość była niższa w przypadku nawrotu miejscowego w porównaniu z tym samym stadium w NPC przed leczeniem, 86% T1 w porównaniu z 38% rT1. Doniesiono, że DNA EBV w szczoteczce nosowo-gardłowej jest czułe w 96% i swoiste w 96% dla NPC przed leczeniem. Zgłoszono, że DNA wirusa EBV w wymazie z jamy nosowo-gardłowej znika po radioterapii i pojawia się ponownie z miejscowym nawrotem błony śluzowej ze 100% czułością i 98% specyficznością w małym studium przypadku 11 pacjentów z miejscowymi nawrotami. przeoczone przez naszą konwencjonalną obserwację. Wymaga to jednak dalszych prospektywnych badań podłużnych w celu weryfikacji.
2. Stwierdzono, że metylacja regionu promotora bogatego w CG wielu genów supresorowych nowotworów jest powszechną nieprawidłowością genetyczną u NPC, ale nie w normalnej nosogardzieli. Pokazaliśmy, że metylowany promotor DNA jest wykrywalny we krwi obwodowej i wymazie z nosogardzieli pacjentów NPC, ale rzadko w normalnych kontrolach. Wykorzystując kombinację 3 metylowanych genów w osoczu, stwierdziliśmy, że 38% jest wrażliwych na wykrywanie wznowy miejscowej.

2. Cel badania Ocena czułości i swoistości kombinacji EBV i genów markerowych metylacji w płynach ustrojowych zarówno osocza, jak i jamy nosowo-gardłowej szczotkuje się razem w celu badania przesiewowego wczesnych możliwych do uratowania miejscowych resztkowych i nawrotowych NPC, które są pomijane w konwencjonalnym protokole obserwacji klinicznej.

3. Sprawdzona hipoteza:

1. Pacjenci w remisji bez pozostałości lub nawrotu guza po leczeniu powinni mieć stale ujemny lub bardzo niski poziom tła markerów zarówno w szczoteczce nosowo-gardłowej, jak iw osoczu podczas obserwacji.
2. U pacjentów z resztkowymi lub nawracającymi guzami miejscowymi lub guzami w węzłach chłonnych albo utrzymuje się wysoki poziom markerów po 8. tygodniu, albo początkowy zanik/redukcja do bardzo niskiego poziomu podstawowego, a następnie ponowne pojawienie się/wzrost poziomu markerów podczas obserwacji. Czasowa zmiana ilości markerów jest ważna, aby odzwierciedlić obciążenie guza resztkowym i nawracającym NPC przed wystąpieniem objawów klinicznych. Stawiamy hipotezę, że ten wzorzec będzie obserwowany u pacjentów z resztkowym / nawrotowym NPC na ich wczesnych etapach, które można uratować, przed prezentacją kliniczną.

4. Metodyka badań:

1. przed leczeniem

   1. Pędzelek nosowo-gardłowy guza pobiera się pod kontrolą endoskopową.
   2. Próbka biopsji NPC jest następnie pobierana do sekcji histologicznej, a także świeżo zamrażana w ciekłym azocie i przechowywana w zamrażarce -80 ° C do dalszych badań.
   3. Do badań pobiera się również 20 ml krwi z dodatkiem EDTA.
   4. DNA EBV i markery metylacji będą badane przesiewowo w guzie, szczoteczce nosowo-gardłowej i krwi za pomocą ilościowej metody PCR swoistej dla metylacji. Protokoły laboratoryjne zostały opisane w naszych poprzednich publikacjach na temat badań DNA EBV i metylacji.

2. Ponowna ocena pozostałości NPC po leczeniu

   1. Opierając się na opublikowanych przez nas wynikach badania czasu remisji resztkowego NPC po leczeniu, mamy nasz rutynowy protokół kontrolny w celu przeprowadzenia oceny endoskopowej i losowej biopsji nosogardzieli w 8. tygodniu po leczeniu w celu oceny resztkowego NPC.
   2. Podczas endoskopii w 8. tygodniu zostanie pobrana szczoteczka nosowo-gardłowa i 20 ml krwi do badania biomarkerów. EBV i specyficzne markery metylacji pacjenta wybrane z wyników biopsji guza pacjenta zostaną użyte dla każdego indywidualnego pacjenta w celu skriningu resztkowego NPC.
   3. U tych pacjentów, u których biopsja jest pozytywna w 8. tygodniu, powtórna biopsja zostanie przeprowadzona w 10. tygodniu. Jeśli biopsja jest nadal pozytywna w 10. tygodniu, zostanie zorganizowane leczenie ratunkowe polegające na ponownym napromieniowaniu lub wycięciu nosogardzieli. Jeśli powtórna biopsja w 10. tygodniu okaże się ujemna, pacjent zostanie ponownie oceniony za 4 tygodnie.
   4. Spośród pacjentów z negatywnymi wynikami zarówno biomarkerów, jak i biopsji w 8. tygodniu, pacjent będzie obserwowany zgodnie z harmonogramem co miesiąc.
   5. Spośród pacjentów z dodatnimi biomarkerami, ale z ujemną biopsją w 8. tygodniu, kolejne biopsje nosogardzieli zostaną wykonane w 10. tygodniu, aby upewnić się, że nie brakuje lokalnych pozostałości NPC z poprzedniej biopsji w 8. tygodniu. W tym czasie wykonywane będą również badania radiologiczne. Szczoteczka nosowo-gardłowa i badania krwi zostaną również powtórzone, aby śledzić czasową zmianę w czasie. Pacjenci, u których biopsja będzie pozytywna w 10. tygodniu, otrzymają odpowiednie leczenie ratunkowe w postaci radioterapii lub zabiegu chirurgicznego, a ci pacjenci odniosą korzyść z molekularnego badania przesiewowego. Pacjenci, u których biopsja trwale ujemna w 10. tygodniu będą obserwowani zgodnie z harmonogramem, a jeśli nie wystąpią u nich nawroty podczas obserwacji, pacjenci ci będą poddani fałszywie dodatniemu nadzorowi molekularnemu.

3. Późniejsza obserwacja w celu wykrycia nawracającego NPC

   1. Pacjent z ujemnym wynikiem biopsji nosogardła po leczeniu w 8/10 tygodniu będzie kontrolowany co miesiąc w pierwszym roku, co 2 miesiące w drugim roku i co 3 miesiące w trzecim - piątym roku łącznie przez 5 lat. Oczekuje się, że u 11% z nich faktycznie rozwinie się następnie wznowa miejscowa. Naszym rutynowym protokołem jest wykonywanie nosoendoskopii w celu zbadania nosogardzieli podczas każdej wizyty kontrolnej. Jeśli w nosogardzieli nie ma podejrzanej zmiany, biopsja nie zostanie wykonana, a pacjent zostanie przełożony na wizytę kontrolną.
   2. Biopsja jamy nosowo-gardłowej zostanie wykonana, jeśli podczas kontrolnej endoskopii zostanie zauważona podejrzana zmiana. Jeśli biopsja okaże się nawrotem, pacjent będzie odpowiednio leczony. Jeśli biopsja jest ujemna, pacjent zostanie przełożony na regularną obserwację.

   3. Szczoteczka do jamy nosowo-gardłowej i 20 ml krwi będą pobierane podczas kontroli co 2 miesiące w 1. i 2. roku oraz co 3 miesiące w 3. do 5. roku do badań.

      EBV i specyficzne markery metylacji pacjenta wybrane z wyników biopsji guza zostaną ponownie ocenione dla każdego indywidualnego pacjenta w celu przesiewowego przesiewowego wznowy.

   4. Jeśli pacjent ma ujemny wynik badania nosoendoskopowego i ujemny wynik biomarkera molekularnego zarówno w osoczu, jak i szczoteczce nosowo-gardłowej, pacjent będzie poddawany regularnej obserwacji zgodnie z planem.
   5. Jeśli u pacjenta wynik badania nosowo-endoskopowego jest ujemny, ale w co najmniej jednym z płynów ustrojowych lub markera stwierdzono dodatni wynik markera molekularnego, pacjent zostanie dokładnie ponownie oceniony pod kątem nawrotów, które zostały przeoczone podczas rutynowej obserwacji klinicznej. Pacjent zostanie poddany obrazowaniu PET/CT/MRI i losowym wielokrotnym biopsjom jamy nosowo-gardłowej w celu oceny możliwego nawrotu miejscowego. Ponieważ pozytywny wynik w osoczu może być spowodowany przerzutami do węzłów chłonnych lub odległych, inne miejsca nawrotu lub nowego raka zostaną zbadane, jeśli uzna się to za konieczne klinicznie. Jeśli wynik biopsji nosogardzieli jest dodatni lub zostanie wykryte inne miejsce nawrotu, pacjent będzie odpowiednio leczony ratująco. Pacjenci ci odnoszą korzyści z nadzoru molekularnego z prawdziwie pozytywnym wynikiem. Jeśli wszystkie poszukiwania nawrotu są negatywne, pacjent zostanie przełożony na regularną obserwację, a jeśli u pacjenta nie zostanie potwierdzony nawrót podczas dalszej obserwacji, obserwacja molekularna jest uważana za fałszywie pozytywną.
4. Punkt końcowy obserwacji Stan obserwacji 5-letniej po leczeniu będzie naszym końcowym punktem badania dla każdego pacjenta.
5. Liczba zrekrutowanych pacjentów i kryteria rekrutacji:

Rocznie w szpitalu Queen Mary pojawia się 130-150 nowych pacjentów NPC. Planujemy rekrutację 350 pacjentów do badania podłużnego począwszy od stycznia 2006 r. Rekrutowani pacjenci powinni być medycznie zdolni do leczniczej radioterapii bez przerzutów odległych przed rozpoczęciem leczenia. Oczekuje się, że w 2008 r. zatrudnionych zostanie łącznie 350 pacjentów. Spośród tych 350 pacjentów spodziewamy się zobaczyć około 35 pacjentów, u których w ocenie obrazowej i biopsji po 8 tygodniach po radioterapii z konwencjonalną obserwacją nie wykryto żadnego resztkowego guza miejscowego, ale następnie rozwinie się izolowany nawrót miejscowy w ciągu 5 lat obserwacji. . Bylibyśmy w stanie wiedzieć, ilu z tych miejscowych nawrotów skorzysta na wczesnym wykryciu za pomocą nadzoru molekularnego, ich stadium nawrotu i wyniku leczenia. Spośród tych 350 pacjentów spodziewamy się około 20 pacjentów z nawrotem węzłowym.