Um estudo prospectivo da detecção molecular de carcinoma nasofaríngeo recorrente inicial recuperável após radioterapia

1. Contexto: A falha do tratamento pode ocorrer em locais distantes que ainda não possuem cura efetiva. Os NPC residuais locais precoces ou recorrentes são recuperáveis ​​com mais de 50% de taxa de sobrevida em 5 anos. No entanto, é difícil para a detecção clínica de NPC residual ou recorrente precoce após radioterapia por nasoendoscopia na nasofaringe fortemente irradiada com nasofaringite grave e edema inflamatório e alterações crostosas. A imagem radiológica e a biópsia nasofaríngea têm seu papel, mas são invasivas, caras e não podem ser repetidas frequentemente como método de triagem de acompanhamento de rotina. Infelizmente, 50% das recorrências locais estão em estágio rT3-4 avançado e 28% das recorrências locais não são recuperáveis. Portanto, a detecção de NPC residuais/recorrentes em estágio inicial que são perdidos por nosso acompanhamento clínico convencional é importante para o sucesso do tratamento de resgate. Amostragem não invasiva, barata e repetível de sangue e escova/cotonete nasofaríngeo para detecção molecular de NPC é nosso foco de pesquisa para melhoria futura do resultado do tratamento de falha local.

Existem dois potenciais marcadores moleculares de detecção de NPC mínimo residual/recorrente.

1. O DNA do EBV é um marcador molecular para NPC. Relatamos que apenas 61% dos pacientes com recidiva local submetidos à nasofaringectomia apresentavam DNA de EBV positivo. A sensibilidade foi menor na recorrência local em comparação com o mesmo estágio no NPC pré-tratamento, 86% T1 versus 38% rT1. Foi relatado que o DNA do EBV na escova nasofaríngea é 96% sensível e 96% específico para NPC antes do tratamento. Foi relatado que o DNA do EBV em swab nasofaríngeo desapareceu após a radioterapia e reapareceu com recorrência local da mucosa com 100% de sensibilidade e 98% de especificidade em um pequeno estudo de caso de 11 pacientes com recorrências locais, os resultados demonstram sua detecção potencial de recorrências locais que são perdidas pelo nosso acompanhamento convencional. No entanto, precisa de um estudo longitudinal prospectivo adicional para verificação.
2. Verificou-se que a metilação da região promotora rica em CG de muitos genes supressores de tumor é uma anormalidade genética comum no NPC, mas não na nasofaringe normal. Mostramos que o DNA promotor metilado é detectável no sangue periférico e swab nasofaríngeo de pacientes com NPC, mas raramente em controles normais. Usando a combinação de 3 genes metilados no plasma, encontramos 38% de sensibilidade para detecção de recorrência local.

2. Objetivo do estudo Avaliar a sensibilidade e especificidade da combinação de EBV e genes marcadores de metilação em fluidos corporais de plasma e escova nasofaríngea juntos para triagem de residual local recuperável precoce e NPC recorrente que são perdidos pelo protocolo de acompanhamento clínico convencional.

3. Hipótese testada:

1. Pacientes em remissão sem tumor residual ou recorrente após o tratamento devem ter níveis de marcadores persistentemente negativos ou muito baixos tanto no pincel nasofaríngeo quanto no plasma no acompanhamento.
2. Pacientes com tumores locais ou nodais residuais ou recorrentes apresentam nível de marcadores persistentemente alto além da 8ª semana ou desaparecimento/redução inicial para um nível de fundo muito baixo, seguido de reaparecimento/aumento do nível de marcadores novamente no acompanhamento. A mudança temporal na quantidade de marcadores é importante para refletir a carga tumoral de NPC residual e recorrente antes da apresentação clínica. Nossa hipótese é que esse padrão será observado naqueles pacientes com NPC residual/recorrente em seus estágios iniciais recuperáveis ​​antes da apresentação clínica.

4. Metodologia do estudo:

1. antes do tratamento

   1. O pincel nasofaríngeo do tumor é coletado sob orientação endoscópica.
   2. A amostra de biópsia de NPC é então coletada para seção histológica e também congelada recentemente em nitrogênio líquido e armazenada em freezer a -80C para estudo subsequente.
   3. 20 ml de sangue EDTA também são coletados para estudo.
   4. O DNA do EBV e os marcadores de metilação serão rastreados no tumor, escova nasofaríngea e sangue usando o método de PCR quantitativo específico de metilação. Os protocolos de laboratório foram relatados em nossas publicações anteriores sobre estudos de DNA e metilação do EBV.

2. Reavaliação pós-tratamento de NPC residual

   1. Com base em nossos resultados publicados sobre o estudo do tempo de remissão do NPC residual após o tratamento, temos nosso protocolo de acompanhamento de rotina para realizar avaliação endoscópica e biópsia aleatória da nasofaringe na 8ª semana pós-tratamento para avaliação do NPC residual.
   2. No momento da endoscopia na 8ª semana, escova nasofaríngea e 20 ml de sangue serão coletados para estudo de biomarcadores. O EBV e os marcadores de metilação específicos do paciente selecionados a partir dos achados da biópsia do tumor do paciente serão usados ​​para cada paciente individual para rastrear NPC residual.
   3. Daqueles pacientes com biópsia positiva na 8ª semana, a repetição da biópsia será feita na 10ª semana. Se a biópsia ainda for positiva na 10ª semana, será providenciado tratamento de resgate com reirradiação ou nasofaringectomia, conforme apropriado. Se a repetição da biópsia na 10ª semana for negativa, o paciente será reavaliado em 4 semanas.
   4. Daqueles pacientes com resultados negativos de biomarcadores e biópsia na 8ª semana, o paciente será acompanhado mensalmente de acordo com o cronograma.
   5. Daqueles pacientes que têm biomarcadores positivos, mas biópsia negativa na 8ª semana, novas biópsias nasofaríngeas serão realizadas na 10ª semana para garantir que não haja falta de NPC residual local da biópsia anterior na 8ª semana. Imagens radiológicas também serão realizadas neste momento. A escova nasofaríngea e os exames de sangue também serão repetidos para acompanhar a mudança temporal com o tempo. Os pacientes com biópsia positiva na 10ª semana receberão tratamento de resgate adequado de radioterapia ou cirurgia, e esses pacientes são beneficiados pela triagem molecular. Os pacientes com biópsia persistentemente negativa na 10ª semana serão acompanhados de acordo com o cronograma e, se não apresentarem recorrência no acompanhamento, esses pacientes terão vigilância molecular falso-positiva.

3. Acompanhamento subsequente para detecção de NPC recorrente

   1. Um paciente com biópsia nasofaríngea pós-tratamento negativa na 8ª/10ª semana será acompanhado mensalmente no primeiro ano, a cada 2 meses no segundo ano e a cada 3 meses no terceiro - quinto ano por um total de 5 anos. Espera-se que 11% deles, de fato, desenvolvam subseqüentemente recorrência local. É nosso protocolo de rotina realizar nasoendoscopia para examinar a nasofaringe durante cada acompanhamento. Se não houver lesão suspeita na nasofaringe, a biópsia não será realizada e o paciente será remarcado para acompanhamento.
   2. A biópsia nasofaríngea será realizada se uma lesão suspeita for observada durante a endoscopia de acompanhamento. Se a biópsia for comprovada como recidiva, o paciente será tratado de acordo. Se a biópsia for negativa, o paciente será reagendado para acompanhamento regular.

   3. Escova nasofaríngea e 20 ml de sangue serão coletados no acompanhamento a cada 2 meses no 1º e 2º ano e a cada 3 meses no 3º ao 5º ano para estudo.

      O EBV e os marcadores de metilação específicos do paciente selecionados a partir dos achados da biópsia do tumor do paciente serão reavaliados para cada paciente individual para rastrear a recorrência local.

   4. Se um paciente apresentar achados nasoendoscópicos negativos e achados de biomarcadores moleculares negativos tanto no plasma quanto no pincel nasofaríngeo, o paciente será acompanhado regularmente conforme programado.
   5. Se um paciente tiver achado nasoendoscópico negativo, mas um resultado de marcador molecular positivo for encontrado em pelo menos um dos fluidos corporais ou marcador, o paciente será reavaliado minuciosamente quanto a recorrências que não foram observadas durante o acompanhamento clínico de rotina. O paciente terá PET/CT/MRI e múltiplas biópsias nasofaríngeas aleatórias para avaliar a possível recorrência local. Uma vez que um achado plasmático positivo pode ser devido a metástases nodais ou distantes, outros locais de recorrência ou novo câncer serão investigados conforme clinicamente necessário. Se a biópsia nasofaríngea for positiva ou outro local de recorrência for encontrado, o paciente será tratado por tratamento de resgate conforme apropriado. Esses pacientes são beneficiados pela vigilância molecular com resultado verdadeiro positivo. Se todas as pesquisas de recorrência forem negativas, o paciente será remarcado para acompanhamento regular e, se o paciente não apresentar recorrência em acompanhamento posterior, a vigilância molecular é considerada falso positivo.
4. Ponto final do acompanhamento O status de acompanhamento de 5 anos após o tratamento será nosso ponto final do estudo para cada paciente.
5. Número de pacientes recrutados e critérios de recrutamento:

Há 130-150 novos pacientes NPC anualmente no Queen Mary Hospital. Planejamos recrutar 350 pacientes para o estudo longitudinal a partir de janeiro de 2006. Os pacientes recrutados devem estar clinicamente aptos para radioterapia curativa sem metástase à distância antes do tratamento. Um total de 350 pacientes deverá ser recrutado em 2008. Desses 350 pacientes, esperamos ver cerca de 35 pacientes sem tumor local residual com avaliação por imagem e biópsia na 8ª semana após a radioterapia com acompanhamento convencional, mas subsequentemente desenvolveram recorrência local isolada dentro de 5 anos de acompanhamento . Poderíamos saber quantas dessas recorrências locais serão beneficiadas pela detecção precoce com vigilância molecular, seu estágio de recorrência e resultado do tratamento. Desses 350 pacientes, esperamos ter cerca de 20 pacientes com recorrência nodal.