Un estudio prospectivo de detección molecular de carcinoma nasofaríngeo temprano recurrente recuperable después de radioterapia

1. Antecedentes: el fracaso del tratamiento puede ocurrir en sitios distantes que aún no tienen una cura efectiva. Los NPC locales residuales o recurrentes son salvables con una tasa de supervivencia a 5 años de más del 50 %. Sin embargo, es difícil para la detección clínica de NPC residual o recurrente temprano después de la radioterapia por nasoendoscopia en la nasofaringe fuertemente irradiada con nasofaringitis severa y cambios inflamatorios y costrosos. Las imágenes radiológicas y la biopsia nasofaríngea tienen su función, pero son invasivas, costosas y no se pueden repetir con frecuencia como método de detección de seguimiento de rutina. Desafortunadamente, el 50 % de las recurrencias locales se encuentran en estadio rT3-4 avanzado y el 28 % de las recurrencias locales no son salvables. Por lo tanto, la detección de NPC residual/recurrente en etapa temprana que se pasan por alto en nuestro seguimiento clínico convencional es importante para el éxito del tratamiento de rescate. El muestreo no invasivo, económico y repetible de sangre y cepillo/hisopo nasofaríngeo para la detección molecular de NPC es nuestro enfoque de investigación para la mejora futura del resultado del tratamiento de la falla local.

Hay dos posibles marcadores moleculares de detección de NPC residual/recurrente mínima.

1. El ADN de EBV es un marcador molecular para NPC. Hemos informado que solo el 61% de los pacientes con recurrencia local sometidos a nasofaringectomía tenían ADN de EBV en plasma positivo. La sensibilidad fue menor en la recurrencia local en comparación con el mismo estadio en el NPC previo al tratamiento, 86 % T1 versus 38 % rT1. Se ha informado que el ADN del EBV en el cepillo nasofaríngeo tiene una sensibilidad del 96 % y una especificidad del 96 % para NPC antes del tratamiento. Se informó que el ADN del EBV en un hisopo nasofaríngeo desaparece después de la radioterapia y reaparece con recurrencia local en la mucosa con una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 98 % en un pequeño estudio de caso de 11 pacientes con recurrencias locales, los resultados demuestran su potencial detección de recurrencias locales que son perdido por nuestro seguimiento convencional. Sin embargo, necesita más estudios prospectivos longitudinales para su verificación.
2. Se ha encontrado que la metilación de la región promotora rica en CG de muchos genes supresores de tumores es una anomalía genética común en NPC, pero no en la nasofaringe normal. Hemos demostrado que el ADN promotor metilado es detectable en sangre periférica y frotis nasofaríngeos de pacientes con NPC, pero rara vez en controles normales. Mediante el uso de la combinación de 3 genes metilados en plasma, hemos encontrado una sensibilidad del 38% para la detección de recurrencia local.

2. Objetivo del estudio Evaluar la sensibilidad y especificidad de la combinación de EBV y genes marcadores de metilación en fluidos corporales de plasma y cepillado nasofaríngeo juntos para la detección de NPC recurrentes y residuales locales recuperables tempranos que no se detectan en el protocolo de seguimiento clínico convencional.

3. Hipótesis contrastada:

1. Los pacientes en remisión sin tumor residual o recurrente después del tratamiento deben tener un nivel de fondo persistentemente negativo o muy bajo de marcadores tanto en el cepillado nasofaríngeo como en el plasma durante el seguimiento.
2. Los pacientes con tumores locales o ganglionares residuales o recurrentes tienen niveles persistentemente altos de marcadores más allá de la octava semana o desaparición/reducción inicial a un nivel de fondo muy bajo seguido de reaparición/nivel creciente de marcadores nuevamente en el seguimiento. El cambio temporal en la cantidad de marcadores es importante para reflejar la carga tumoral de NPC residual y recurrente antes de la presentación clínica. Presumimos que este patrón se observará en aquellos pacientes con NPC residual/recurrente en sus etapas tempranas recuperables antes de la presentación clínica.

4. Metodología de estudio:

1. Antes del tratamiento

   1. El cepillo nasofaríngeo del tumor se recoge bajo guía endoscópica.
   2. La muestra de biopsia de NPC se recolecta luego para la sección histológica y también se congela recientemente en nitrógeno líquido y se almacena en un congelador de -80 ° C para su estudio posterior.
   3. También se recogen 20 ml de sangre con EDTA para su estudio.
   4. El ADN del EBV y los marcadores de metilación se examinarán en el tumor, el cepillo nasofaríngeo y la sangre mediante el método de PCR cuantitativa específica de metilación. Los protocolos de laboratorio se han informado a partir de nuestras publicaciones anteriores sobre estudios de ADN y metilación de EBV.

2. Reevaluación posterior al tratamiento de NPC residual

   1. En base a nuestros resultados publicados sobre el estudio del tiempo de remisión del NPC residual después del tratamiento, tenemos nuestro protocolo de seguimiento de rutina para realizar una evaluación endoscópica y una biopsia aleatoria de la nasofaringe en la octava semana posterior al tratamiento para evaluar el NPC residual.
   2. En el momento de la endoscopia a la semana 8 se recogerá cepillado nasofaríngeo y 20 ml de sangre para estudio de biomarcadores. El EBV y los marcadores de metilación específicos del paciente seleccionados a partir de los resultados de la biopsia del tumor del paciente se utilizarán para cada paciente individual para detectar NPC residual.
   3. De aquellos pacientes que tengan una biopsia positiva en la semana 8, se repetirá la biopsia en la semana 10. Si la biopsia sigue siendo positiva en la décima semana, se organizará un tratamiento de rescate de reirradiación o nasofaringectomía, según corresponda. Si la biopsia repetida en la semana 10 se vuelve negativa, el paciente será reevaluado en 4 semanas.
   4. De aquellos pacientes con resultados negativos de ambos biomarcadores y biopsia a la semana 8, el paciente será seguido de acuerdo a la programación mensual.
   5. De aquellos pacientes que tienen biomarcadores positivos pero biopsia negativa en la semana 8, se realizarán más biopsias nasofaríngeas en la semana 10 para asegurarse de que no falte NPC residual local de la biopsia anterior en la semana 8. También se realizarán imágenes radiológicas en este momento. El cepillado nasofaríngeo y los análisis de sangre también se repetirán para realizar un seguimiento del cambio temporal con el tiempo. Los pacientes que tengan una biopsia positiva en la décima semana recibirán un tratamiento de rescate adecuado de radioterapia o cirugía, y estos pacientes se beneficiarán del cribado molecular. Los pacientes que tengan una biopsia persistentemente negativa en la semana 10 serán seguidos de acuerdo con el cronograma y, si no tienen recurrencia durante el seguimiento, estos pacientes tendrán una vigilancia molecular de falso positivo.

3. Seguimiento posterior para detección de NPC recurrente

   1. Un paciente que tenga una biopsia nasofaríngea negativa después del tratamiento en la semana 8/10 será objeto de seguimiento cada mes durante el primer año, cada 2 meses durante el segundo año y cada 3 meses durante el tercer y quinto año durante un total de 5 años. Se espera que el 11% de ellos, de hecho, desarrolle posteriormente una recurrencia local. Es nuestro protocolo de rutina realizar una nasoendoscopia para examinar la nasofaringe durante cada seguimiento. Si no se observa lesión sospechosa en la nasofaringe, no se realizará biopsia y se reprogramará al paciente para seguimiento.
   2. Se tomará una biopsia nasofaríngea si se observa una lesión sospechosa durante la endoscopia de seguimiento. Si se demuestra que la biopsia es una recurrencia, se manejará al paciente en consecuencia. Si la biopsia es negativa, el paciente será reprogramado para un seguimiento regular.

   3. Se recogerá un cepillo nasofaríngeo y 20 ml de sangre en el seguimiento cada 2 meses durante el 1.er y 2.º año y cada 3 meses en el 3.er a 5.º año para estudio.

      El EBV y los marcadores de metilación específicos del paciente seleccionado de los hallazgos de la biopsia del tumor del paciente se volverán a evaluar para cada paciente individual para detectar la recurrencia local.

   4. Si un paciente tiene resultados nasoendoscópicos negativos y resultados negativos de biomarcadores moleculares tanto en plasma como en cepillado nasofaríngeo, se realizará un seguimiento regular del paciente según lo programado.
   5. Si un paciente tiene un resultado nasoendoscópico negativo, pero se encuentra un marcador molecular positivo en al menos uno de los fluidos corporales o marcador, se volverá a evaluar minuciosamente al paciente para detectar recurrencias que no se hayan detectado durante el seguimiento clínico de rutina. Al paciente se le realizarán imágenes PET/CT/MRI y múltiples biopsias nasofaríngeas al azar para evaluar la posible recurrencia local. Dado que un resultado positivo en plasma puede deberse a metástasis ganglionar oa distancia, se investigarán otros sitios de recurrencia o cáncer nuevo según se considere clínicamente necesario. Si la biopsia nasofaríngea es positiva o se encuentra otro sitio de recurrencia, el paciente será tratado con tratamiento de rescate según corresponda. Estos pacientes son beneficiados por la vigilancia molecular con resultado verdadero positivo. Si la búsqueda de recurrencia es negativa, el paciente será reprogramado para un seguimiento regular, y si se demuestra que el paciente no recurre en un seguimiento posterior, la vigilancia molecular se considera falso positivo.
4. Punto final de seguimiento Post-tratamiento El estado de seguimiento de 5 años será nuestro punto final de estudio para cada paciente.
5. Número de pacientes reclutados y criterios de reclutamiento:

Hay entre 130 y 150 pacientes nuevos de NPC anualmente en el Hospital Queen Mary. Planeamos reclutar 350 pacientes para el estudio longitudinal a partir de enero de 2006. Los pacientes reclutados deben ser médicamente aptos para la radioterapia curativa sin metástasis a distancia antes del tratamiento. Se espera reclutar un total de 350 pacientes en 2008. De estos 350 pacientes, esperamos ver alrededor de 35 pacientes que no tienen tumor local residual con evaluación de imágenes y biopsia a la octava semana después de la radioterapia con seguimiento convencional, pero que posteriormente desarrollan recurrencia local aislada dentro de los 5 años de seguimiento. . Podríamos saber cuántas de estas recurrencias locales se beneficiarán de la detección temprana con vigilancia molecular, su estadio de recurrencia y el resultado del tratamiento. De estos 350 pacientes, esperamos tener alrededor de 20 pacientes con recurrencia ganglionar.