Tulevaisuuden tutkimus pelastettavan varhaisen toistuvan nenänielun karsinooman molekyylitasosta sädehoidon jälkeen

1. Tausta: Hoidon epäonnistuminen voi tapahtua kaukaisissa paikoissa, joihin ei ole vielä tehokasta parannuskeinoa. Varhainen paikallinen jäännös tai toistuva NPC voidaan pelastaa yli 50 %:n 5 vuoden eloonjäämisasteella. Sädehoidon jälkeen jääneen tai uusiutuvan NPC:n kliininen havaitseminen on kuitenkin vaikeaa nasoendoskoopialla voimakkaasti säteilytetyssä nenänielussa, jossa on vaikeaa nenänielun tulehdusta ja tulehduksellista turvotusta ja kuoriutumismuutoksia. Radiologisella kuvantamisella ja nenänielun biopsialla on oma roolinsa, mutta ne ovat invasiivisia, kalliita, eikä niitä voida toistaa usein rutiininomaisena seurantaseulontamenetelmänä. Valitettavasti 50 % paikallisista uusiutumisista on edistyneessä rT3-4-vaiheessa ja 28 % paikallisista uusiutumisista ei ole pelattavissa. Siksi varhaisen vaiheen jäännös/toistuvien NPC:iden havaitseminen, jotka jäävät huomaamatta tavanomaisessa kliinisessä seurannassamme, on tärkeää onnistuneen pelastushoidon kannalta. Ei-invasiivinen, halpa ja toistettava verinäytteenotto ja nenänielun harja/puikko NPC:n molekyylisen havaitsemiseksi on tutkimuskohdemme paikallisen epäonnistumisen hoitotuloksen parantamiseksi tulevaisuudessa.

Minimaalisen jäännös/toistuvan NPC:n havaitsemiseksi on kaksi mahdollista molekyylimarkkeria.

1. EBV DNA on NPC:n molekyylimarkkeri. Olemme raportoineet, että vain 61 prosentilla potilaista, joilla oli paikallinen uusiutuminen ja joille tehtiin nenänielun poisto, oli positiivinen plasman EBV-DNA. Herkkyys oli alhaisempi paikallisessa uusiutumisessa verrattuna samaan vaiheeseen esikäsittelyn NPC:ssä, 86 % T1 vs. 38 % rT1. EBV DNA:n nenänielun harjassa on raportoitu olevan 96 % herkkä ja 96 % spesifinen NPC:lle ennen hoitoa. EBV-DNA:n nenänielun vanupuikolla raportoitiin hävinneen sädehoidon jälkeen ja ilmaantuvan uudelleen limakalvon paikallisesti uusiutumalla 100 % herkkyydellä ja 98 % spesifisyydellä pienessä tapaustutkimuksessa, jossa oli 11 potilasta, joilla oli paikallisia uusiutumisia. Tulokset osoittavat sen mahdollisen paikallisten uusiutumisen havaitsemisen. jäänyt huomaamatta tavanomaisesta seurannastamme. Se vaatii kuitenkin lisää prospektiivista pitkittäistutkimusta todentamista varten.
2. Monien kasvainsuppressorigeenien CG-rikkaan promoottorialueen metylaation on havaittu olevan yleinen geneettinen poikkeavuus NPC:ssä, mutta ei normaalissa nenänielassa. Olemme osoittaneet, että metyloitunut promoottori-DNA on havaittavissa NPC-potilaiden perifeerisestä verestä ja nenänielun vanupuikoista, mutta harvoin normaaleissa kontrolleissa. Käyttämällä plasmassa kolmen metyloidun geenin yhdistelmää olemme havainneet 38 % herkkyyden paikallisen uusiutumisen havaitsemiseksi.

2. Tutkimuksen tavoite Arvioida EBV:n ja metylaatiomarkkerigeenien yhdistelmän herkkyyttä ja spesifisyyttä kehon nesteissä sekä plasmassa että nenänielun harjalla yhdessä varhaisen pelastettavan paikallisen jäännös- ja toistuvan NPC:n seulomiseksi, jotka jäävät huomiotta tavanomaisen kliinisen seurantaprotokollan mukaan.

3. Testattu hypoteesi:

1. Potilailla, jotka ovat remissiossa ilman jäännöskasvainta tai toistuvaa kasvainta hoidon jälkeen, tulee olla jatkuvasti negatiivisia tai erittäin alhaisia ​​taustamarkkereita sekä nenänielun harjassa että plasmassa seurannassa.
2. Potilailla, joilla on jäännös- tai toistuvia paikallisia tai solmukohtaisia ​​kasvaimia, on joko pysyvästi korkea markkerien taso 8. viikon jälkeen tai alkuperäinen häviäminen/väheneminen erittäin alhaiselle taustatasolle, minkä jälkeen markkereiden ilmaantuminen/nouseminen uudelleen seurannassa. Markkerien määrän ajallinen muutos on tärkeä heijastamaan jäännös- ja toistuvien NPC:n kasvainkuormaa ennen kliinistä esitystä. Oletamme, että näitä kuvioita havaitaan niillä potilailla, joilla on jäännös/toistuva NPC varhaisessa pelastamisvaiheessa ennen kliinistä esitystä.

4. Tutkimuksen metodologia:

1. Ennen hoitoa

   1. Kasvaimen nenänielun harja kerätään endoskooppisen ohjauksen alaisena.
   2. NPC-biopsianäyte kerätään sitten histologista leikkettä varten ja pakastetaan myös juuri nestetypessä ja säilytetään -80 C pakastimessa myöhempää tutkimusta varten.
   3. Tutkimusta varten kerätään myös 20 ml EDTA-verta.
   4. EBV DNA ja metylaatiomarkkerit seulotaan kasvaimesta, nenänielun harjasta ja verestä metylaatiospesifisellä kvantitatiivisella PCR-menetelmällä. Laboratorioprotokollat ​​on raportoitu aiemmista julkaisuistamme EBV DNA:sta ja metylaatiotutkimuksista.

2. Jäljellä olevan NPC:n uudelleenarviointi hoidon jälkeen

   1. Perustuen julkaistuihin tuloksiin hoidon jälkeen jääneen NPC:n remissioajan tutkimuksesta, meillä on rutiininomaisen seurantaprotokollamme endoskooppisen arvioinnin ja nenänielun satunnaisen biopsian suorittamiseksi hoidon jälkeisellä 8. viikolla jäljellä olevan NPC:n arvioimiseksi.
   2. Endoskopian yhteydessä 8. viikolla kerätään nenänielun harja ja 20 ml verta biomarkkerien tutkimista varten. Potilaan EBV:tä ja spesifisiä metylaatiomarkkereita, jotka on valittu potilaan kasvainbiopsialöydöksistä, käytetään kunkin yksittäisen potilaan kohdalla jäännös-NPC:n seulomiseen.
   3. Niistä potilaista, joilla on positiivinen biopsia 8. viikolla, uusi biopsia tehdään 10. viikolla. Jos biopsia on edelleen positiivinen 10. viikolla, järjestetään tarvittaessa pelastushoito joko uudelleensäteilytyksenä tai nenänielunpoistona. Jos toistuva biopsia 10. viikolla tulee negatiiviseksi, potilas arvioidaan uudelleen 4 viikon kuluttua.
   4. Niistä potilaista, joilla on negatiivinen löydös sekä biomarkkereista että biopsiasta 8. viikolla, potilasta seurataan kuukausittain aikataulun mukaisesti.
   5. Niistä potilaista, joilla on positiiviset biomarkkerit, mutta negatiivinen biopsia 8. viikolla, nenänielun biopsiat tehdään lisää 10. viikolla varmistaakseen, ettei edellisestä biopsiasta 8. viikolla puuttuu paikallista jäännös-NPC:tä. Samalla tehdään myös radiologista kuvantamista. Myös nenänielun harja ja verikokeet toistetaan, jotta ajan myötä tapahtuvaa muutosta voidaan seurata. Potilaat, joilla on positiivinen biopsia 10. viikolla, saavat asianmukaista pelastushoitoa sädehoidon tai leikkauksen vuoksi, ja nämä potilaat hyötyvät molekyyliseulonnasta. Potilaita, joiden biopsia on pysyvästi negatiivinen 10. viikolla, seurataan aikataulun mukaisesti, ja jos heillä ei ole uusiutumista seurannassa, näillä potilailla on väärä positiivinen molekyyliseuranta.

3. Seuraava seuranta toistuvan NPC:n havaitsemiseksi

   1. Potilasta, jonka hoidon jälkeinen nenänielun biopsia on negatiivinen 8./10. viikolla, seurataan joka kuukausi ensimmäisenä vuonna, joka 2. kuukausi toisena vuonna ja joka 3. kuukausi kolmantena - viidentenä vuonna yhteensä 5 vuoden ajan. On odotettavissa, että 11 % heistä itse asiassa kehittää myöhemmin paikallista uusiutumista. Rutiiniprotokollamme on suorittaa nasoendoskopia nenänielun tutkimiseksi jokaisen seurannan aikana. Jos nenänielun alueella ei havaita epäilyttävää vauriota, biopsiaa ei oteta ja potilas ajoitetaan uudelleen seurantaan.
   2. Nenänielun biopsia otetaan, jos seurantaendoskopian aikana havaitaan epäilyttävä vaurio. Jos biopsian todetaan toistuvan, potilasta hoidetaan vastaavasti. Jos biopsia on negatiivinen, potilas määrätään uudelleen säännölliseen seurantaan.

   3. Nenänielun harja ja 20 ml verta kerätään seurannassa 2 kuukauden välein 1. ja 2. vuoden ajan ja 3 kuukauden välein 3.-5. vuonna tutkimusta varten.

      Potilaan kasvainbiopsialöydöksistä valitut potilaan EBV ja spesifiset metylaatiomarkkerit arvioidaan uudelleen jokaisen yksittäisen potilaan kohdalla paikallisen uusiutumisen seulomiseksi.

   4. Jos potilaalla on negatiivinen nasoendoskooppinen löytö ja negatiivinen molekyylibiomarkkerilöydös sekä plasmassa että nenänielun harjassa, potilasta seurataan säännöllisesti aikataulun mukaisesti.
   5. Jos potilaalla on negatiivinen nasoendoskooppinen löydös, mutta vähintään yhdestä ruumiinnesteestä tai markkerista löytyy positiivinen molekyylimarkkeritulos, potilas arvioidaan perusteellisesti uudelleen uusiutumisen varalta, jotka jäävät väliin rutiininomaisen kliinisen seurannan aikana. Potilaalle tehdään PET/CT/MRI-kuvaus ja satunnaiset useat nenänielun biopsiat mahdollisen paikallisen uusiutumisen arvioimiseksi. Koska positiivinen plasmalöydös voi johtua solmukohtaisesta tai kaukaisesta etäpesäkkeestä, muita uusiutumisen tai uuden syövän paikkoja tutkitaan kliinisesti tarpeelliseksi katsotulla tavalla. Jos nenänielun biopsia on positiivinen tai löydetään muu uusiutumiskohta, potilasta hoidetaan tarvittaessa pelastushoidolla. Nämä potilaat hyötyvät molekyyliseurannasta todella positiivisin tuloksin. Jos kaikki uusiutumisen haut ovat negatiivisia, potilas ajoitetaan uudelleen säännölliseen seurantaan, ja jos potilaalla ei osoiteta uusiutumista jatkoseurannassa, molekyyliseuranta katsotaan vääräksi positiiviseksi.
4. Seurannan loppupiste Hoidon jälkeinen 5 vuoden seurantatila on tutkimuksen päätepiste jokaiselle potilaalle.
5. Rekrytoitujen potilaiden lukumäärä ja rekrytointikriteerit:

Queen Mary Hospitalissa on vuosittain 130-150 uutta NPC-potilasta. Suunnittelemme 350 potilasta rekrytointia pitkittäistutkimukseen tammikuusta 2006 alkaen. Rekrytoitujen potilaiden tulee olla lääketieteellisesti soveltuvia parantavaan sädehoitoon ilman etäpesäkkeitä ennen hoitoa. Vuonna 2008 odotetaan rekrytoivan yhteensä 350 potilasta. Näistä 350 potilaasta odotamme näkevän noin 35 potilasta, joilla ei todeta jäljellä olevaa paikallista kasvainta kuvantamisen ja biopsian arvioinnin perusteella 8. viikolla sädehoidon jälkeen tavanomaisella seurannalla, mutta joilla sen jälkeen kehittyy eristetty paikallinen uusiutuminen 5 vuoden kuluessa seurannasta. . Voisimme tietää, kuinka moni näistä paikallisista uusiutumisista hyötyy varhaisesta havaitsemisesta molekyyliseurannalla, niiden uusiutumisvaiheen ja hoidon tuloksen. Näistä 350 potilaasta odotamme olevan noin 20 potilasta, joilla on solmukudoksen uusiutuminen.