방사선 치료 후 회복 가능한 조기 재발성 비인두암종의 분자적 검출에 관한 전향적 연구

1. 배경: 치료 실패는 아직 효과적인 치료법이 없는 먼 부위에서 발생할 수 있습니다. 조기 국소 잔류 또는 재발성 NPC는 5년 생존율이 50% 이상으로 구제 가능합니다. 그러나 심한 비인두염과 염증성 종창 및 가피 변화가 있는 심하게 조사된 비인두에서 비내시경에 의한 방사선 치료 후 조기 잔류 또는 재발성 NPC를 임상적으로 발견하는 것은 어렵습니다. 방사선 영상과 비인두 생검은 각각의 역할이 있지만 침습적이고 비용이 많이 들며 일상적인 추적 검사 방법으로 자주 반복할 수 없습니다. 불행히도 50%의 국소 재발은 진행된 rT3-4 단계이고 28%의 국소 재발은 살릴 수 없습니다. 따라서 성공적인 구제 치료를 위해서는 기존의 임상 추적 관찰에서 놓친 조기 잔류/재발성 NPC를 발견하는 것이 중요합니다. NPC의 분자 검출을 위한 혈액 및 비인두 브러시/면봉의 비침습적이고 저렴하며 반복 가능한 샘플링은 국소 실패의 치료 결과의 향후 개선을 위한 우리의 연구 초점입니다.

최소 잔류/재발성 NPC 검출에는 두 가지 잠재적인 분자 마커가 있습니다.

1. EBV DNA는 NPC의 분자 마커입니다. 우리는 비인두 절제술을 받는 국소 재발 환자의 61%만이 양성 혈장 EBV DNA를 가지고 있다고 보고했습니다. 민감도는 전처리 NPC의 동일 단계와 비교하여 국소 재발에서 더 낮았습니다(86% T1 대 38% rT1). 비인두 브러시의 EBV DNA는 치료 전 NPC에 대해 96% 민감하고 96% 특이적인 것으로 보고되었습니다. 비인두 면봉에서 EBV DNA는 국소 재발이 있는 11명의 환자를 대상으로 한 소규모 사례 연구에서 방사선 치료 후 사라졌다가 점막 국소 재발과 함께 100% 민감도와 98% 특이도로 다시 나타나는 것으로 보고되었으며, 그 결과는 우리의 전통적인 후속 조치에 의해 놓쳤습니다. 그러나 검증을 위해서는 추가적인 전향적 종단 연구가 필요하다.
2. 많은 종양 억제 유전자의 CG가 풍부한 프로모터 영역의 메틸화는 NPC에서 일반적인 유전적 이상인 것으로 밝혀졌지만 정상적인 비인두에서는 그렇지 않습니다. 우리는 메틸화된 프로모터 DNA가 NPC 환자의 말초 혈액 및 비인두 면봉에서 검출될 수 있지만 정상 대조군에서는 거의 검출되지 않는다는 것을 보여주었습니다. 혈장에서 3개의 메틸화 유전자 조합을 사용하여 국소 재발 감지에 38% 민감함을 발견했습니다.

2. 연구 목적 기존의 임상 추적 프로토콜에서 놓친 조기 구제 가능한 국소 잔류 및 재발성 NPC의 스크리닝을 위해 혈장 및 비인두 브러시 모두의 체액에서 EBV 및 메틸화 마커 유전자 조합의 민감도 및 특이성을 평가합니다.

3. 검증된 가설:

1. 치료 후 잔류 또는 재발성 종양 없이 관해 상태에 있는 환자는 추적 관찰 시 비인두 브러시와 혈장 모두에서 지속적으로 음성이거나 매우 낮은 배경 수준의 마커를 가져야 합니다.
2. 잔류 또는 재발성 국소 또는 결절성 종양이 있는 환자는 8주 이후 지속적으로 높은 수준의 표지자 또는 초기 소실/매우 낮은 배경 수준으로 감소한 후 후속 조치에서 다시 표지자 수준이 다시 나타나거나 증가합니다. 마커 양의 시간적 변화는 임상 발표 전에 잔류 및 재발 NPC의 종양 부하를 반영하는 데 중요합니다. 우리는 이러한 패턴이 임상 발표 전에 초기 구제 가능한 단계에서 잔류/재발성 NPC가 있는 환자에서 관찰될 것이라고 가정합니다.

4. 연구 방법론:

1. 치료 전

   1. 종양의 비인두 브러시는 내시경 안내하에 수집됩니다.
   2. 그런 다음 NPC 생검 표본을 조직학적 절편을 위해 수집하고 또한 액체 질소에서 신선하게 냉동하고 후속 연구를 위해 -80C 냉동고에 보관합니다.
   3. 20ml EDTA 혈액도 연구를 위해 수집됩니다.
   4. 메틸화 특이적 정량적 PCR 방법을 사용하여 종양, 비인두 브러시 및 혈액에서 EBV DNA 및 메틸화 마커를 스크리닝합니다. 실험실 프로토콜은 EBV DNA 및 메틸화 연구에 대한 이전 간행물에서 보고되었습니다.

2. 잔여 NPC의 처리 후 재평가

   1. 치료 후 잔류 NPC의 관해 시간에 대한 연구에 대한 발표된 결과를 바탕으로 잔류 NPC 평가를 위해 치료 후 8주차에 비인두의 내시경 평가 및 무작위 생검을 수행하기 위한 일상적인 추적 프로토콜이 있습니다.
   2. 8주째 내시경시 바이오마커 연구를 위해 비인두 솔과 혈액 20ml를 채취한다. 환자의 종양 생검 결과에서 선택된 환자의 EBV 및 특정 메틸화 마커는 잔류 NPC를 스크리닝하기 위해 각 개별 환자에 대해 사용될 것입니다.
   3. 8주째 생검이 양성인 환자 중 10주째에 반복 생검을 실시합니다. 생검이 10주째에도 여전히 양성이면 방사선 재조사 또는 비인두절제술의 구제 치료가 적절하게 조정됩니다. 10주차 반복 생검에서 음성이면 환자는 4주 후에 재평가됩니다.
   4. 8주차에 바이오마커와 생검 모두 음성 소견을 보인 환자 중 매달 일정에 따라 환자를 추적 관찰합니다.
   5. 생체지표가 양성이지만 8주차에 생검이 음성인 환자 중 10주차에 추가 비인두 생검을 수행하여 8주차에 이전 생검에서 국소 잔류 NPC가 누락되지 않았는지 확인합니다. 이 때 방사선 촬영도 수행됩니다. 시간 경과에 따른 시간적 변화를 추적하기 위해 비인두 브러시 및 혈액 검사도 반복됩니다. 10주째 생검 양성인 환자는 방사선 요법이나 수술의 적절한 구제 치료를 받게 되며 이러한 환자는 분자 스크리닝의 혜택을 받습니다. 생검 10주째 지속적으로 음성인 환자는 일정에 따라 추적관찰을 진행하며, 추적관찰 시 재발이 없으면 위양성 분자감시(False Positive Molecular Surveillance)를 한다.

3. 재발성 NPC 검출을 위한 후속 조치

   1. 치료 후 8주/10주에 비인두 생검이 음성인 환자는 1년차에는 매월, 2년차에는 2개월마다, 3~5년차에는 3개월마다 총 5년 동안 추적 관찰합니다. 실제로 그들 중 11%가 나중에 국소 재발을 일으킬 것으로 예상됩니다. 각 후속 조치 동안 비인두를 검사하기 위해 비내시경 검사를 수행하는 것이 우리의 일상적인 프로토콜입니다. 비인두에 의심스러운 병변이 보이지 않으면 생검을 실시하지 않고 환자는 후속 조치를 위해 일정을 재조정합니다.
   2. 추적 내시경 검사 중 의심스러운 병변이 보이면 비인두 생검을 시행합니다. 조직검사에서 재발이 확인되면 그에 따라 환자를 관리합니다. 생검 결과가 음성이면 환자는 정기적인 후속 조치를 위해 일정을 다시 잡게 됩니다.

   3. 연구를 위해 1년차와 2년차는 2개월마다, 3년차에서 5년차는 3개월마다 비인두 브러시와 혈액 20ml를 추시 시 수집한다.

      환자의 종양 생검 소견으로부터 선택된 환자의 EBV 및 특정 메틸화 마커는 국소 재발을 스크리닝하기 위해 각각의 개별 환자에 대해 재평가될 것이다.

   4. 환자가 혈장 및 비인두 칫솔 모두에서 비내시경 소견 및 분자 바이오마커 소견이 음성인 경우, 환자는 예정대로 정기적으로 추적 관찰됩니다.
   5. 환자가 비내시경 소견이 음성이지만 적어도 하나의 체액 또는 마커에서 양성 분자 마커 결과가 발견되는 경우, 환자는 일상적인 임상 후속 조치 중에 놓친 재발에 대해 철저히 재평가됩니다. 환자는 가능한 국소 재발을 평가하기 위해 PET/CT/MRI 영상 및 무작위 다중 비인두 생검을 받게 됩니다. 양성 혈장 소견은 결절성 또는 원격 전이로 인한 것일 수 있으므로, 임상적으로 필요하다고 판단되는 경우 재발 또는 새로운 암의 다른 부위를 조사할 것입니다. 비인두 생검이 양성이거나 다른 재발 부위가 발견되면 적절한 구제 치료를 통해 환자를 관리합니다. 이 환자들은 진정한 양성 결과로 분자 감시의 혜택을 받습니다. 재발에 대한 검색이 모두 음성이면 환자는 정기적인 후속 조치를 위해 일정을 재조정하고 환자가 추가 추적에서 재발이 없는 것으로 입증되면 분자 감시는 위양성으로 간주됩니다.
4. 후속 조치 종료 시점 치료 후 5년 추적 상태가 각 환자에 대한 연구 종료 시점이 됩니다.
5. 모집된 환자 수 및 모집 기준:

Queen Mary 병원에는 매년 130-150명의 새로운 NPC 환자가 있습니다. 2006년 1월부터 종적 연구를 위해 350명의 환자를 모집할 계획입니다. 모집된 환자는 치료 전에 원격 전이 없이 근치적 방사선 요법에 의학적으로 적합해야 합니다. 2008년에는 총 350명의 환자가 모집될 것으로 예상됩니다. 이 350명의 환자 중 방사선 치료 후 8주차에 영상 및 생검 평가에서 잔류 국소 종양이 없는 것으로 확인된 약 35명의 환자가 추적 관찰 후 5년 이내에 고립된 국소 재발을 보일 것으로 예상합니다. . 우리는 분자 감시, 재발 단계 및 치료 결과를 통한 조기 발견으로 이러한 국소 재발 중 얼마나 많은 것이 도움이 될지 알 수 있습니다. 이 350명의 환자 중 약 20명의 결절 재발 환자가 있을 것으로 예상됩니다.