Anti-chlamydophila Antibiothérapie combinée dans le traitement des patients atteints de maladie coronarienne (ACAC-CHD)

Chlamydophila pneumoniae a été évaluée comme une cause sous-jacente potentielle de coronaropathie. Les preuves les plus solides à l'appui de cette hypothèse proviennent de plusieurs chercheurs qui ont recruté plus de 19 217 sujets dans des «essais anti-chlamydia». Cependant, ces études peuvent être remises en question en fonction du type et de la durée de la thérapie. Le récent changement de genre ne permet plus de traiter C. pneumoniae comme s'il s'agissait de Chlamydia trachomatis - qui peut généralement être guérie par une courte cure de macrolides [azithromycine, roxithromycine ou clarithromycine] utilisés chez la majorité des sujets analysés dans cette méta- analyse. C. pneumoniae est largement intracellulaire et ses localisations préférées (cellules musculaires artérielles et macrophages) peuvent contribuer à sa persistance dans le corps. C. pneumoniae peut être réfractaire au traitement antibiotique malgré sa sensibilité in vitro à divers macrolides et ansamycines, probablement en raison de l'utilisation de doses sous-optimales, dont il a été démontré qu'elles encouragent ou induisent la persistance de C. pneumoniae in vitro. Rupp et al (2009) ont rapporté C. pneumoniae aux neutrophiles poptotiques infiltrés qui sont ensuite absorbés par les macrophages dérivés des monocytes, empêchant ainsi la clairance par le système immunitaire de l'organisme et empêchant la sensibilité en présence d'antibiotiques.

Les essais rapportés précédemment ont utilisé un traitement à court terme ou récurrent. La justification d'un traitement antibiotique combiné à long terme découle de l'expérience avec d'autres bactéries intracellulaires, par ex. Mycobacterium tuberculosis, caractérisé par ses formes dormantes et son affinité pour développer des résistances. La présence d'une infection dans les cellules artérielles avec une fibrose et une calcification associées pendant un temps considérable peut justifier un traitement prolongé pour permettre la pénétration d'antibiotiques dans les espaces infectés. La survenue de formes dormantes nécessite également un traitement au long cours pour anticiper le « réveil » des cellules bactériennes dormantes afin que les antibiotiques puissent être efficaces pendant leur phase de division. L'utilisation d'une thérapie combinée plutôt qu'un agent unique pour traiter les formes dormantes est concomitante avec l'expérience d'autres infections chroniques et à souches multirésistantes telles que H. pylori, M. tuberculosis et Mycobacterium avium paratuberculosis qui sont traitées avec des antibiotiques combinés pour minimiser la développement de souches résistantes. En effet, dans les essais C. pneumoniae/CHD, le seul essai qui a montré une amélioration marquée des critères d'évaluation principaux était l'essai qui utilisait plusieurs antibiotiques, mais pendant 7 jours22. Par conséquent, il serait raisonnable d'essayer un régime multi-antibiotique approprié dans la coronaropathie

Dans cet essai, des antibiotiques contre C. pneumoniae connus pour être actifs dans les cellules seront utilisés. Les trois médicaments seront administrés simultanément pour minimiser le développement de la résistance, et ceux-ci seront utilisés pendant au moins 3 mois. A ce stade, la durée idéale du traitement n'est pas connue.

Dans l'expérience clinique préliminaire de 5 sujets, avec un traitement de 3 à 6 mois utilisant de la clarithromycine, de la rifabutine et de la doxycycline, les sujets ont noté une diminution de l'essoufflement, des épisodes d'angor et une nette amélioration de la claudication. Le schéma posologique de cet essai sera initié en demi-doses la première semaine, suivies de doses complètes à partir de la deuxième semaine. Ceci est conçu pour minimiser l'apparition d'effets indésirables potentiels chez les sujets. Le programme d'escalade de dose permet l'introduction des médicaments dans le corps et la maximisation de la biodisponibilité tout en minimisant les effets indésirables potentiels.

L'expérience de l'utilisation à long terme d'une combinaison de trois antibiotiques dans Mycobacterium avium paratuberculosis et la maladie de Crohn a été en grande partie chez des sujets plus jeunes qui n'ont pas reçu d'agents antiplaquettaires en tant que thérapies concomitantes, et par conséquent, aucune interaction avec les agents antiplaquettaires macrolides n'a été observée. . Dans le groupe proposé de sujets atteints de maladie coronarienne, la clarithromycine a une interaction connue avec les agents antiplaquettaires et, par conséquent, dans ce groupe, la clarithromycine sera remplacée par l'azithromycine, un macrolide similaire qui démontre la même activité intracellulaire contre C. pneumoniae mais ne présente pas une telle interaction avec les agents antiplaquettaires. La dose d'azithromycine sera réduite en raison de sa demi-vie plus longue, ce qui entraînera une durée de biodisponibilité plus longue dans l'organisme. En raison de l'allongement occasionnel de l'intervalle QT signalé à des doses élevées d'azithromycine, une surveillance ECG de l'intervalle QT sera effectuée.