Oestrogène dans la prévention de la reformation d'adhésion

Informations générales Le syndrome d'Asherman, qui survient après un traumatisme de la couche basale de l'endomètre, généralement après un curetage de l'endomètre, peut se manifester par une hypoménorrhée, une aménorrhée, une dysménorrhée, une infertilité ou des fausses couches à répétition.

À l'heure actuelle, l'adhésiolyse hystéroscopique est la méthode de diagnostic et le traitement standard recommandés pour l'IUA. La récidive de l'adhérence de la cavité utérine après l'opération est fréquemment rapportée, en particulier chez les patientes atteintes d'IUA sévère. Un certain nombre de stratégies ont été proposées pour prévenir la récurrence de la reformation de l'adhérence, y compris l'utilisation d'œstrogènes postopératoires. Cependant, on ne sait toujours pas si l'œstrogénothérapie est effectivement nécessaire ou efficace. Dans une étude prospective randomisée qui a évalué l'efficacité des œstrogènes dans la prévention de l'IUA après une résection septale hystéroscopique, il a été constaté que les œstrogènes n'avaient aucun avantage à réduire la formation d'adhérences. Dans une autre étude ECR sur des femmes atteintes du syndrome d'Asherman, il ne semble pas y avoir de différence dans la récurrence de l'IUA et le taux de grossesse entre celles qui ont reçu ou non des médicaments hormonaux adjuvants. D'autre part, de fortes doses d'œstrogène peuvent entraîner une fibrose de l'endomètre et inhiber la réceptivité de l'endomètre.

Il semble que le rôle de l'oestrogénothérapie postopératoire dans la prévention de la récidive des adhérences IU soit encore controversé. Dans cette étude prospective, randomisée et contrôlée, nous souhaitons déterminer si l'œstrogénothérapie est bénéfique pour prévenir la reformation des adhérences après IUA pour le syndrome d'Asherman. Comme l'effet peut être différent pour les sujets avec différents degrés d'IUA, nous proposons de stratifier les sujets en ceux avec des IUA légers et sévères.

Objectifs Étudier si l'œstrogénothérapie peut empêcher la reformation des adhérences après l'adhésiolyse.

Patients Les patients seront recrutés au Centre d'hystéroscopie de l'Hôpital Fuxing, Pékin, Chine. Avant la chirurgie, tous les patients chez qui on soupçonne le syndrome d'Asherman subiront des évaluations préopératoires, y compris un historique détaillé du schéma menstruel, toute chirurgie intra-utérine antérieure, les antécédents de reproduction, ainsi qu'une échographie trans-vaginale. La sévérité et l'étendue des adhérences intra-utérines seront notées selon un système de classification recommandé par l'American Fertility Society (AFS) (version 1988). Les critères d'inclusion incluent [1] les femmes âgées de 18 à 40 ans ; consentement écrit obtenu ; et accord pour avoir une hystéroscopie de deuxième regard. Les critères d'exclusion comprenaient : 1 a reçu une œstrogénothérapie dans les 3 mois suivant l'inscription. 2 souffre d'un léiomyome, de polypes de l'endomètre, d'un cancer ou du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). 3. Antécédents de tuberculose génitale ; et 4. contre-indications à l'œstrogénothérapie.

Conception de l'étude Après l'achèvement de l'adhésiolyse hystéroscopique, les patients recrutés seront randomisés dans l'un des deux groupes de traitement par des nombres générés par ordinateur : ayant des œstrogènes après l'adhésiolyse hystéroscopique trois mois, tous les patients de ce groupe seront traités par hormonothérapie pendant 3 cycles ; chaque cycle consiste en estradiol 4 mg par jour pendant 21 jours avec ajout de progestatif sous forme de dydrogestérone 10 mg par jour pendant les 7 derniers jours ; et le groupe témoin sans traitement aux œstrogènes. Une hystéroscopie de second regard et une évaluation échographique de l'endomètre seront réalisées 4 semaines après la chirurgie, puis à nouveau 8 semaines après la chirurgie.

Calcul de la puissance Sur la base des résultats des deux études de cohorte rétrospectives publiées comparant le groupe ballon et hormonothérapie (groupe témoin) dans la prévention de la reformation de l'adhérence, dans l'adhérence intra-utérine légère (score AFS 1~6), nous estimons que la taux de reformation des adhérences, le groupe hormonothérapie est de 10 % et le groupe témoin est de 30 %. En acceptant une erreur de type 1 (a) de 0,05 et une erreur de type 2 (b) de 0,10, le nombre de sujets dans chaque bras de l'essai contrôlé randomisé serait de 39. En supposant que le taux d'abandon est de 20 %, le nombre total de sujets à recruter serait de 49 dans chaque bras. Dans le groupe des adhérences intra-utérines sévères (score AFS7~12), nous estimons que le taux de reformation des adhérences dans le groupe hormonothérapie est de 25 % et le groupe témoin de 50 %. En acceptant une erreur de type 1 (a) de 0,05 et une erreur de type 2 (b) de 0,10, le nombre de sujets dans chaque bras de l'essai contrôlé randomisé serait de 37. En supposant que le taux d'abandon est de 20 %, le nombre total de sujets à recruter serait de 44 dans chaque bras.

Procédure Procédure chirurgicale La chirurgie sera réalisée par l'un des trois chirurgiens hystéroscopiques expérimentés à l'aide d'un hystéroscope rigide de 4,5 mm (Olympus) avec une perfusion de solution saline à 5 % sous une pression de 100 mm Hg. L'intervention primaire sera réalisée sous anesthésie générale dans une unité de chirurgie d'un jour. Le guidage échographique sera systématiquement utilisé. Une fois que l'étendue et la gravité de l'adhérence utérine ont été évaluées, les adhérences seront divisées à l'aide d'un instrument monopolaire jusqu'à ce que l'anatomie utérine normale soit atteinte.

Traitements postopératoires Tous les sujets seront traités avec un antibiotique oral pendant 5 jours. Dans tous les cas, une hormonothérapie sera débutée dès le jour de l'intervention, consistant en valérate d'estradiol à la dose de 4mg/j pendant 21 jours, avec adjonction de dydrogestérone à la dose de 10mg/j pendant les 7 derniers jours de l'oestrogène thérapie. Après le saignement de privation, l'hormonothérapie sera répétée pour un autre cycle. Une hystéroscopie de contrôle sera réalisée en phase proliférative précoce, 4 semaines après l'intervention initiale ; une hystéroscopie de troisième regard sera réalisée 8 semaines après l'intervention initiale. Après évaluation de l'étendue et de la sévérité de toute adhésion reformée, une adhésiolyse hystéroscopique sera réalisée lors de la procédure de deuxième ou de troisième examen, si l'adhérence était réapparue. Le chirurgien qui effectuera plus tard l'hystéroscopie de deuxième et de troisième regard ne sera pas informé de la randomisation. Tous les patients seront traités par hormonothérapie pour un total de trois cycles.