Estrogeny w zapobieganiu reformacji adhezji

Informacje ogólne Zespół Ashermana, który występuje po urazie warstwy podstawnej endometrium, zwykle po wyłyżeczkowaniu endometrium, może objawiać się hipomenorrhea, brakiem miesiączki, bolesnym miesiączkowaniem, bezpłodnością lub nawracającymi poronieniami.

Adhezjoliza histeroskopowa jest obecnie zalecaną standardową metodą diagnostyki i leczenia IUA. Często stwierdza się nawrót zrostów w jamie macicy po operacji, zwłaszcza u pacjentek z ciężkim IUA. Zaproponowano szereg strategii zapobiegania nawrotom tworzenia się zrostów, w tym stosowanie pooperacyjnego estrogenu. Jednak nadal nie wiadomo, czy terapia estrogenowa jest rzeczywiście konieczna lub skuteczna. W prospektywnym badaniu z randomizacją, w którym oceniano skuteczność estrogenu w zapobieganiu IUA po histeroskopowej resekcji przegrody, stwierdzono, że estrogen nie przynosi żadnych korzyści w zmniejszaniu powstawania zrostów. W innym badaniu RCT dotyczącym kobiet z zespołem Ashermana nie wykazano różnic w nawrotach IUA i częstości ciąż między kobietami, które otrzymywały lub nie otrzymywały adjuwantowych leków hormonalnych. Z drugiej strony duże dawki estrogenu mogą powodować włóknienie endometrium i hamować receptywność endometrium.

Wydaje się, że rola pooperacyjnej terapii estrogenowej w zapobieganiu nawrotom zrostów IU jest nadal kontrowersyjna. W tym prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu chcemy ustalić, czy terapia estrogenowa jest korzystna w zapobieganiu ponownemu powstawaniu zrostów po IUA w zespole Ashermana. Ponieważ efekt może być różny dla pacjentów z różnymi stopniami IUA, proponujemy stratyfikację pacjentów na tych z łagodnymi i ciężkimi IUA.

Cele Zbadanie, czy terapia estrogenowa może zapobiegać ponownemu powstawaniu zrostów po adhezjolizie.

Pacjenci Pacjenci będą rekrutowani z Centrum Histeroskopii Szpitala Fuxing w Pekinie w Chinach. Przed operacją wszystkie pacjentki z podejrzeniem zespołu Ashermana zostaną poddane ocenie przedoperacyjnej, w tym szczegółowym wywiadom dotyczącym cyklu miesiączkowego, przebytym zabiegom wewnątrzmacicznym, wywiadowi dotyczącemu rozrodczości oraz badaniu ultrasonograficznemu przezpochwowemu. Nasilenie i zasięg zrostów wewnątrzmacicznych będą oceniane zgodnie z systemem klasyfikacji zalecanym przez American Fertility Society (AFS) (wersja z 1988 r.). Kryteria włączenia obejmują [1] kobiety w wieku 18-40 lat; uzyskano pisemną zgodę; i zgodę na histeroskopię drugiego spojrzenia. Kryteria wykluczenia obejmowały: 1 otrzymał terapię estrogenową w ciągu 3 miesięcy od włączenia. 2 cierpi na mięśniaka gładkokomórkowego, polipy endometrium, raka lub zespół policystycznych jajników (PCOS). 3.Historia gruźlicy narządów płciowych; oraz 4. przeciwwskazania do terapii estrogenowej.

Projekt badania Po zakończeniu histeroskopowej adhezjolizy, zwerbowani pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup terapeutycznych według numerów generowanych komputerowo: mając estrogen po histeroskopowej adhezjolizie przez trzy miesiące, wszyscy pacjenci w tej grupie będą leczeni terapią hormonalną przez 3 cykle; każdy cykl składa się z estradiolu 4mg dziennie przez 21 dni z dodatkiem progestagenu w postaci dydrogesteronu 10mg dziennie przez ostatnie 7 dni; oraz grupa kontrolna bez leczenia estrogenami. Histeroskopia drugiego spojrzenia i ocena ultrasonograficzna endometrium zostaną wykonane 4 tygodnie po operacji i ponownie po 8 tygodniach od operacji.

Obliczanie mocy Na podstawie wyników dwóch opublikowanych retrospektywnych badań kohortowych porównujących grupę balonoterapii i terapii hormonalnej (grupa kontrolna) w zapobieganiu ponownemu powstawaniu zrostów, w łagodnym zrostach wewnątrzmacicznych (punktacja AFS 1~6), szacujemy, że wskaźnik ponownego zrostu w grupie stosującej terapię hormonalną wynosi 10%, aw grupie kontrolnej 30%. Przyjmując błąd typu 1 (a) równy 0,05 i błąd typu 2 (b) równy 0,10, liczba pacjentów w każdym ramieniu randomizowanego, kontrolowanego badania wyniosłaby 39. Zakładając, że wskaźnik rezygnacji wynosi 20%, całkowita liczba pacjentów do rekrutacji wyniosłaby 49 w każdym ramieniu. Szacujemy, że w grupie z ciężkim zrostem wewnątrzmacicznym (wynik w skali AFS 7~12) wskaźnik ponownego zrostu w grupie stosującej terapię hormonalną wynosi 25%, aw grupie kontrolnej 50%. Przyjmując błąd typu 1 (a) równy 0,05 i błąd typu 2 (b) równy 0,10, liczba pacjentów w każdym ramieniu randomizowanego, kontrolowanego badania wyniosłaby 37. Zakładając, że wskaźnik rezygnacji wynosi 20%, całkowita liczba pacjentów do rekrutacji wyniosłaby 44 w każdym ramieniu.

Procedura Procedura chirurgiczna Operację przeprowadzi jeden z trzech doświadczonych chirurgów histeroskopów przy użyciu histeroskopu sztywnego 4,5 mm (Olympus) z perfuzją 5% soli fizjologicznej pod ciśnieniem 100 mm Hg. Podstawowy zabieg zostanie wykonany w znieczuleniu ogólnym na oddziale chirurgii jednego dnia. Rutynowo stosowane będą wskazówki ultrasonograficzne. Po ocenie rozległości i ciężkości zrostów macicy, zrosty będą dzielone za pomocą instrumentu monopolarnego, aż do uzyskania prawidłowej anatomii macicy.

Leczenie pooperacyjne Wszyscy pacjenci będą leczeni doustnym antybiotykiem przez 5 dni. We wszystkich przypadkach od dnia operacji zostanie rozpoczęta terapia hormonalna składająca się z walerianianu estradiolu w dawce 4mg/d przez 21 dni z dodatkiem dydrogesteronu w dawce 10 mg/d przez ostatnie 7 dni estrogenu terapia. Po wystąpieniu krwawienia z odstawienia hormonoterapia zostanie powtórzona w kolejnym cyklu. Histeroskopia drugiego spojrzenia zostanie przeprowadzona we wczesnej fazie proliferacyjnej, 4 tygodnie po pierwszej operacji; histeroskopia trzeciego spojrzenia zostanie przeprowadzona 8 tygodni po pierwszej operacji. Po ocenie rozległości i nasilenia ewentualnego odtworzonego zrostu, histeroskopowa adhezjoliza zostanie przeprowadzona w czasie procedury drugiego lub trzeciego spojrzenia, jeśli zrost wystąpił ponownie. Chirurg, który później wykona histeroskopię drugiego i trzeciego spojrzenia, nie będzie wiedział o randomizacji. Wszyscy pacjenci będą leczeni terapią hormonalną przez łącznie trzy cykle.