Estrogeno nella prevenzione della riforma dell'adesione

Informazioni di base La sindrome di Asherman, che si verifica dopo un trauma allo strato basale dell'endometrio generalmente dopo curettage endometriale, può manifestarsi come ipomenorrea, amenorrea, dismenorrea, infertilità o aborto spontaneo ricorrente.

Attualmente, l'adesiolisi isteroscopica è il metodo diagnostico standard raccomandato e il trattamento per IUA. La recidiva dell'adesione della cavità uterina post-operatoria è frequentemente segnalata, specialmente nei pazienti con IUA grave. Sono state proposte numerose strategie per prevenire il ripetersi della riformazione dell'adesione, compreso l'uso di estrogeni postoperatori. Tuttavia, non è ancora noto se la terapia con estrogeni sia davvero necessaria o efficace. In uno studio prospettico randomizzato che ha valutato l'efficacia degli estrogeni nella prevenzione della IUA in seguito a resezione isteroscopica del setto, è emerso che gli estrogeni non hanno alcun beneficio nel ridurre la formazione di aderenze. In un altro studio RCT su donne con sindrome di Asherman, non è sembrata esserci alcuna differenza nella recidiva di IUA e nel tasso di gravidanza tra coloro che hanno ricevuto o meno farmaci ormonali adiuvanti. D'altra parte, grandi dosi di estrogeni possono causare fibrosi endometriale e inibire la ricettività dell'endometrio.

Sembra che il ruolo della terapia estrogenica postoperatoria nella prevenzione delle recidive di aderenze UI sia ancora controverso. In questo studio prospettico, randomizzato e controllato, desideriamo determinare se la terapia con estrogeni è di beneficio nel prevenire la riformazione dell'adesione dopo IUA per la sindrome di Asherman. Poiché l'effetto può essere diverso per i soggetti con diversi gradi di IUA, proponiamo di stratificare i soggetti in soggetti con IUA lievi e gravi.

Obiettivi Indagare se la terapia con estrogeni può prevenire la riformazione dell'adesione dopo l'adesiolisi.

Pazienti I pazienti saranno reclutati dal Centro di isteroscopia del Fuxing Hospital, Pechino, Cina. Prima dell'intervento, tutte le pazienti con sospetta sindrome di Asherman saranno sottoposte a valutazioni preoperatorie, tra cui una dettagliata anamnesi del ciclo mestruale, eventuali precedenti interventi chirurgici intrauterini, anamnesi riproduttiva, nonché ecografia transvaginale. La gravità e l'estensione delle aderenze intrauterine saranno valutate secondo un sistema di classificazione raccomandato dall'American Fertility Society (AFS) (versione 1988). I criteri di inclusione includono [1] donne di età compresa tra 18 e 40 anni; consenso scritto ottenuto; e accordo per sottoporsi a un'isteroscopia di seconda occhiata. I criteri di esclusione includevano: 1 ha ricevuto la terapia con estrogeni entro 3 mesi dall'arruolamento. 2 soffre di leiomioma, polipi endometriali, cancro o sindrome dell'ovaio policistico (PCOS). 3. Storia della tubercolosi genitale; e 4. controindicazioni per la terapia con estrogeni.

Disegno dello studio Dopo il completamento dell'adesiolisi isteroscopica, i pazienti reclutati saranno randomizzati in uno dei due gruppi di trattamento in base a numeri generati dal computer: avendo estrogeni dopo l'adesiolisi isteroscopica tre mesi, tutti i pazienti in questo gruppo saranno trattati con terapia ormonale per 3 cicli; ogni ciclo è composto da estradiolo 4 mg al giorno per 21 giorni con aggiunta di progestinico sotto forma di didrogesterone 10 mg al giorno per gli ultimi 7 giorni; e il gruppo di controllo senza trattamento con estrogeni. Un'isteroscopia di seconda occhiata e una valutazione ecografica dell'endometrio verranno eseguite 4 settimane dopo l'intervento e di nuovo a 8 settimane dopo l'intervento.

Calcolo della potenza Sulla base dei risultati dei due studi di coorte retrospettivi pubblicati che confrontano il gruppo con palloncino e terapia ormonale (gruppo di controllo) nella prevenzione della riformazione dell'adesione, nell'adesione intrauterina lieve (punteggio AFS 1~6), stimiamo che il tasso di riformazione dell'adesione il gruppo di terapia ormonale è del 10% e il gruppo di controllo è del 30%. Accettando un errore di tipo 1 (a) di 0,05 e un errore di tipo 2 (b) di 0,10, il numero di soggetti in ciascun braccio dello studio randomizzato e controllato sarebbe 39. Supponendo che il tasso di abbandono sia del 20%, il numero totale di soggetti da reclutare sarebbe di 49 per braccio. Nel gruppo di adesione intrauterina grave (punteggio AFS7~12), stimiamo che il tasso di riformazione dell'adesione nel gruppo di terapia ormonale sia del 25% e nel gruppo di controllo del 50%. Accettando un errore di tipo 1 (a) di 0,05 e un errore di tipo 2 (b) di 0,10, il numero di soggetti in ciascun braccio dello studio randomizzato e controllato sarebbe 37. Supponendo che il tasso di abbandono sia del 20%, il numero totale di soggetti da reclutare sarebbe di 44 per braccio.

Procedura Procedura chirurgica L'intervento sarà eseguito da uno dei tre esperti chirurghi isteroscopici con l'uso di un isteroscopio rigido da 4,5 mm (Olympus) con perfusione salina al 5% sotto una pressione di 100 mm Hg. La procedura primaria verrà eseguita in anestesia generale in un'unità di day surgery. La guida ecografica verrà utilizzata di routine. Una volta valutata l'estensione e la gravità dell'adesione uterina, le aderenze saranno divise con l'uso di uno strumento monopolare fino al raggiungimento della normale anatomia uterina.

Trattamenti postoperatori Tutti i soggetti saranno trattati con antibiotico orale per 5 giorni. In tutti i casi verrà iniziata la terapia ormonale dal giorno dell'intervento, costituita da estradiolo valerato alla dose di 4 mg/die per 21 giorni, con l'aggiunta di didrogesterone alla dose di 10 mg/die per gli ultimi 7 giorni dell'estrogeno terapia. Dopo l'emorragia da sospensione, la terapia ormonale verrà ripetuta per un altro ciclo. L'isteroscopia di secondo sguardo verrà eseguita nella prima fase proliferativa, 4 settimane dopo l'intervento iniziale; un'isteroscopia di terzo sguardo verrà eseguita 8 settimane dopo l'operazione iniziale. Dopo aver valutato l'estensione e la gravità dell'eventuale riformazione dell'adesione, verrà eseguita l'adesiolisi isteroscopica al momento della procedura di second-look o third-look, se l'adesione si fosse ripresentata. Il chirurgo che in seguito eseguirà l'isteroscopia di secondo e terzo sguardo sarà cieco alla randomizzazione. Tutti i pazienti saranno trattati con terapia ormonale per un totale di tre cicli.