Estrogênio na Prevenção da Reforma de Adesão

Informações básicas A síndrome de Asherman, que ocorre após trauma na camada basal do endométrio, geralmente após curetagem endometrial, pode se manifestar como hipomenorreia, amenorreia, dismenorreia, infertilidade ou aborto recorrente.

Atualmente, a adesiólise histeroscópica é o método padrão de diagnóstico e tratamento recomendado para AIU. A recorrência de adesão da cavidade uterina no pós-operatório é frequentemente relatada, especialmente em pacientes com AIU grave. Várias estratégias foram propostas para prevenir a recorrência da formação de aderências, incluindo o uso de estrogênio pós-operatório. No entanto, ainda não se sabe se a terapia com estrogênio é realmente necessária ou eficaz. Em um estudo prospectivo randomizado que avaliou a eficácia do estrogênio na prevenção da AIU após a ressecção septal histeroscópica, verificou-se que o estrogênio não teve nenhum benefício na redução da formação de aderências. Em outro estudo RCT em mulheres com síndrome de Asherman, não parece haver nenhuma diferença na recorrência de AIU e na taxa de gravidez entre aquelas que receberam ou não medicação hormonal adjuvante. Por outro lado, grandes doses de estrogênio podem resultar em fibrose do endométrio e inibição da receptividade do endométrio.

Parece que o papel da terapia estrogênica pós-operatória na prevenção da recorrência de aderências UI ainda é controverso. Neste estudo prospectivo, randomizado e controlado, desejamos determinar se a terapia com estrogênio é benéfica na prevenção da reforma da adesão após IUA para a síndrome de Asherman. Como o efeito pode ser diferente para indivíduos com diferentes graus de IUA, propomos estratificar os indivíduos entre aqueles com IUAs leves e graves.

Objetivos Investigar se a terapia com estrogênio pode prevenir a reforma da adesão após adesiólise.

Pacientes Os pacientes serão recrutados no Centro de Histeroscopia do Hospital Fuxing, Pequim, China. Antes da cirurgia, todas as pacientes com suspeita de síndrome de Asherman passarão por avaliações pré-operatórias, incluindo uma história detalhada do padrão menstrual, qualquer cirurgia intrauterina anterior, história reprodutiva, bem como ultrassonografia transvaginal. A gravidade e a extensão das aderências intrauterinas serão pontuadas de acordo com um sistema de classificação recomendado pela American Fertility Society (AFS) (versão de 1988). Os critérios de inclusão incluem [1] mulheres com idade entre 18 e 40 anos; consentimento por escrito obtido; e concordância em fazer uma segunda olhada na histeroscopia. Os critérios de exclusão incluíram: 1 recebeu terapia de estrogênio dentro de 3 meses após a inscrição. 2 sofre de leiomioma, pólipos endometriais, câncer ou síndrome do ovário policístico (SOP). 3.História de tuberculose genital; e 4. contra-indicações para terapia de estrogênio.

Desenho do estudo Após a conclusão da adesiólise histeroscópica, os pacientes recrutados serão randomizados para um dos dois grupos de tratamento por números gerados por computador: tendo estrogênio após adesiólise histeroscópica três meses, todos os pacientes deste grupo serão tratados com terapia hormonal por 3 ciclos; cada ciclo consiste em estradiol 4mg por dia durante 21 dias com adição de progestagênio na forma de didrogesterona 10mg por dia nos últimos 7 dias; e o grupo controle sem tratamento com estrogênio. Uma segunda avaliação por histeroscopia e ultrassonografia do endométrio será realizada 4 semanas após a cirurgia e novamente 8 semanas após a cirurgia.

Cálculo de poder Com base nos resultados de dois estudos de coorte retrospectivos publicados comparando o grupo de balão e terapia hormonal (grupo controle) na prevenção da reformação da adesão, na adesão intrauterina leve (escore AFS 1 ~ 6), estimamos que o a taxa de reforma da adesão do grupo de terapia hormonal é de 10% e do grupo de controle é de 30%. Aceitando um erro tipo 1 (a) de 0,05 e um erro tipo 2 (b) de 0,10, o número de indivíduos em cada braço do estudo randomizado e controlado seria 39. Supondo que a taxa de abandono seja de 20%, o número total de sujeitos a serem recrutados seria de 49 em cada braço. No grupo de adesão intrauterina grave (escore AFS 7 ~ 12), estimamos que a taxa de reformação da adesão no grupo de terapia hormonal é de 25% e o grupo de controle é de 50%. Aceitando um erro tipo 1 (a) de 0,05 e um erro tipo 2 (b) de 0,10, o número de indivíduos em cada braço do estudo randomizado e controlado seria 37. Supondo que a taxa de abandono seja de 20%, o número total de sujeitos a serem recrutados seria de 44 em cada braço.

Procedimento Procedimento cirúrgico A cirurgia será realizada por um dos três cirurgiões histeroscópicos experientes com o uso de um histeroscópio rígido de 4,5 mm (Olympus) com perfusão de soro fisiológico 5% sob pressão de 100 mm Hg. O procedimento primário será realizado sob anestesia geral em uma unidade de cirurgia diurna. A orientação ultrassonográfica será usada rotineiramente. Uma vez que a extensão e a gravidade da adesão uterina tenham sido avaliadas, as aderências serão divididas com o uso de instrumento monopolar até que a anatomia uterina normal seja alcançada.

Tratamentos pós-operatórios Todos os indivíduos serão tratados com antibiótico oral por 5 dias. Em todos os casos, a terapia hormonal será iniciada a partir do dia da operação, consistindo em valerato de estradiol na dose de 4mg/d por 21 dias, com adição de didrogesterona na dose de 10 mg/d nos últimos 7 dias do estrogênio terapia. Após o sangramento de privação, a terapia hormonal será repetida por mais um ciclo. A histeroscopia será realizada na fase proliferativa precoce, 4 semanas após a operação inicial; uma histeroscopia de terceira olhada será realizada 8 semanas após a operação inicial. Após a avaliação da extensão e gravidade de qualquer adesão reformada, a adesiólise histeroscópica será realizada no momento do procedimento de segunda ou terceira olhada, se a adesão tiver ocorrido novamente. O cirurgião que posteriormente realizar a histeroscopia de segunda e terceira olhada será cego para a randomização. Todos os pacientes serão tratados com terapia hormonal por um total de três ciclos.