Oestrogeen bij de preventie van adhesiereformatie

Achtergrondinformatie Het syndroom van Asherman, dat optreedt na trauma aan de basalislaag van het endometrium, meestal na endometriumcurettage, kan zich manifesteren als hypomenorroe, amenorroe, dysmenorroe, onvruchtbaarheid of herhaalde miskraam.

Op dit moment is hysteroscopische adhesiolyse de aanbevolen standaard diagnostische methode en behandeling voor IUA. Herhaling van verkleving van de baarmoederholte na de operatie wordt vaak gemeld, vooral bij patiënten met ernstige IUA. Er zijn een aantal strategieën voorgesteld om herhaling van adhesiereformatie te voorkomen, waaronder het gebruik van postoperatief oestrogeen. Het is echter nog steeds niet bekend of oestrogeentherapie inderdaad noodzakelijk of effectief is. In een prospectieve gerandomiseerde studie waarin de werkzaamheid van oestrogeen werd geëvalueerd bij het voorkomen van IUA na hysteroscopische septumresectie, werd gevonden dat oestrogeen geen enkel voordeel had bij het verminderen van adhesievorming. In een ander RCT-onderzoek bij vrouwen met het Asherman-syndroom bleek er geen verschil te zijn in het opnieuw optreden van IUA en het zwangerschapspercentage tussen degenen die wel of geen adjuvante hormonale medicatie kregen. Aan de andere kant kunnen hoge doses oestrogeen leiden tot endometriumfibrose en een geremde endometriumreceptiviteit.

Het lijkt erop dat de rol van postoperatieve oestrogeentherapie bij het voorkomen van herhaling van IU-adhesies nog steeds controversieel is. In deze prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie willen we bepalen of oestrogeentherapie nuttig is bij het voorkomen van adhesiereformatie na IUA voor het Asherman-syndroom. Aangezien het effect verschillend kan zijn voor proefpersonen met verschillende graden van IUA, stellen we voor om de proefpersonen te stratificeren in personen met lichte en ernstige IUA's.

Doelstellingen Onderzoeken of oestrogeentherapie adhesiereformatie na adhesiolyse kan voorkomen.

Patiënten De patiënten zullen worden gerekruteerd uit het hysteroscopiecentrum van het Fuxing Hospital, Beijing, China. Vóór de operatie zullen alle patiënten met verdenking op het Asherman-syndroom preoperatieve evaluaties ondergaan, waaronder een gedetailleerde geschiedenis van het menstruatiepatroon, eventuele eerdere intra-uteriene operaties, reproductieve geschiedenis, evenals transvaginale echografie. De ernst en mate van intra-uteriene verklevingen worden gescoord volgens een classificatiesysteem dat wordt aanbevolen door de American Fertility Society (AFS) (versie 1988). De inclusiecriteria omvatten [1] vrouwen van 18-40 jaar; schriftelijke toestemming verkregen; en instemming met een second-look hysteroscopie. De uitsluitingscriteria omvatten: 1 heeft oestrogeentherapie ontvangen binnen 3 maanden na inschrijving. 2 lijdt aan leiomyoom, endometriumpoliepen, kanker of polycysteus ovariumsyndroom (PCOS). 3.Geschiedenis van genitale tuberculose; en 4. contra-indicaties voor oestrogeentherapie.

Onderzoeksopzet Na voltooiing van de hysteroscopische adhesiolyse zullen de gerekruteerde patiënten worden gerandomiseerd naar een van de twee behandelingsgroepen op basis van door de computer gegenereerde nummers: met oestrogeen na hysteroscopische adhesiolyse drie maanden, zullen alle patiënten in deze groep worden behandeld met hormoontherapie gedurende 3 cycli; elke cyclus bestaat uit oestradiol 4 mg per dag gedurende 21 dagen met toevoeging van progestageen in de vorm van dydrogesteron 10 mg per dag gedurende de laatste 7 dagen; en de controlegroep zonder oestrogeenbehandeling. Een second-look hysteroscopie en echografisch onderzoek van het endometrium wordt 4 weken na de operatie uitgevoerd en nogmaals 8 weken na de operatie.

Powerberekening Op basis van de resultaten van de twee gepubliceerde retrospectieve cohortstudies waarin de ballon- en hormoontherapiegroep (controlegroep) werden vergeleken bij de preventie van adhesiereformatie, bij de milde intra-uteriene adhesie (AFS-score 1~6), schatten we dat de adhesiehervormingspercentage de hormoontherapiegroep is 10% en de controlegroep is 30%. Als we een type 1-fout (a) van 0,05 en een type 2-fout (b) van 0,10 accepteren, zou het aantal proefpersonen in elke arm van de gerandomiseerde, gecontroleerde studie 39 zijn. Ervan uitgaande dat het uitvalpercentage 20% is, zou het totale aantal te rekruteren proefpersonen 49 zijn in elke arm. In de groep met ernstige intra-uteriene adhesie (AFS-score 7~12) schatten we dat het herstelpercentage van de adhesie in de hormoontherapiegroep 25% is en in de controlegroep 50%. Als we een type 1-fout (a) van 0,05 en een type 2-fout (b) van 0,10 accepteren, zou het aantal proefpersonen in elke arm van de gerandomiseerde, gecontroleerde studie 37 zijn. Ervan uitgaande dat het uitvalpercentage 20% is, zou het totale aantal te rekruteren proefpersonen 44 zijn in elke arm.

Procedure Chirurgische procedure De operatie wordt uitgevoerd door een van de drie ervaren hysteroscopische chirurgen met behulp van een 4,5 mm rigide hysteroscoop (Olympus) met 5% zoutoplossing perfusie onder een druk van 100 mm Hg. De primaire ingreep vindt plaats onder algehele narcose op een dagchirurgie. Echografische begeleiding zal routinematig worden gebruikt. Zodra de mate en ernst van de baarmoederverkleving zijn vastgesteld, worden de verklevingen verdeeld met behulp van een monopolair instrument totdat de baarmoeder een normale anatomie heeft bereikt.

Postoperatieve behandelingen Alle proefpersonen zullen gedurende 5 dagen met oraal antibioticum worden behandeld. In alle gevallen wordt vanaf de dag van de operatie hormoontherapie gestart, bestaande uit oestradiolvaleraat in een dosis van 4 mg/dag gedurende 21 dagen, met toevoeging van dydrogesteron in een dosis van 10 mg/dag gedurende de laatste 7 dagen van de oestrogeenbehandeling. behandeling. Na de onttrekkingsbloeding wordt de hormoontherapie nog een cyclus herhaald. Second-look hysteroscopie wordt uitgevoerd in de vroege proliferatieve fase, 4 weken na de eerste operatie; 8 weken na de eerste operatie wordt een derde-kijk-hysteroscopie uitgevoerd. Na beoordeling van de omvang en de ernst van eventuele hervormde adhesie, zal hysteroscopische adhesiolyse worden uitgevoerd op het moment van de tweede- of derde-kijkprocedure, als de adhesie is teruggekeerd. De chirurg die later de second-look en third-look hysteroscopie uitvoert, zal blind zijn voor de randomisatie. Alle patiënten zullen in totaal drie cycli met hormoontherapie worden behandeld.