Étude comparative du bloc combiné interscalénique et supraclaviculaire du plexus brachial guidé par ultrasons par rapport à l'anesthésie générale pour la chirurgie brachio-axillaire chez un patient insuffisant rénal

Cette étude pilote randomisée en aveugle ouverte a été mise en œuvre dans les hôpitaux universitaires de Mansoura. Après acceptation de l'Institutional Research Board (No: MS/17.08.26), soixante patients atteints d'insuffisance rénale chronique, The American Society of Anesthesiologists (ASA) III, âgés de 20 à 60 ans des deux sexes et devant bénéficier d'une interposition de greffe brachio-axillaire vasculaire chirurgie ont été inscrits.

Refus des patients, allergie à l'anesthésie locale, troubles neurologiques, neuromusculaires, psychiatriques, maladie hépatique, respiratoire ou cardiaque non compensée, convulsions non contrôlées, troubles de la coagulation, infection au point d'injection du bloc, indice de masse corporelle supérieur à 30 ont été exclus.

Des consentements éclairés écrits ont été obtenus. Les patients ont été classés en utilisant la méthode de l'enveloppe fermée en deux groupes ; le groupe (GA) a reçu une anesthésie générale ; groupe (PR) a reçu un bloc supraclaviculaire et interscalénique combiné, chaque groupe a été porté sur 30 patients.

Tous les patients ont été soumis à l'évaluation préopératoire comprenant l'anamnèse, l'examen clinique et l'évaluation du score ASA. Tous les patients soumis à une séance de dialyse un jour avant la chirurgie. L'examen de laboratoire basal sous la forme d'une numération globulaire complète, du profil de coagulation (temps de prothrombine, rapport international normalisé et temps de thromboplastine partielle activée), des gaz du sang artériel, une électrocardiographie et une échocardiographie ont été effectués après la dialyse.

Après une nuit de jeûne, les patients sont admis dans la salle de préanesthésie où une canule intraveineuse (IV) est insérée dans le membre supérieur controlatéral. La surveillance standard a été appliquée au patient, notamment la fréquence cardiaque (FC), la pression artérielle non invasive (NIBP), la saturation périphérique en oxygène (SpO2).

L'échelle d'évaluation numérique (NRS) a été expliquée à tous les candidats (zéro = aucune douleur et 10 = la pire douleur). Les patients ont été légèrement sédatés par du fentanyl 0,5 μg/kg IV pour maintenir le contact verbal.

Groupe (GA):

Après pré-oxygénation, une anesthésie générale a été induite en utilisant 2 mg/kg de propofol, 1 μg/kg de fentanyl. Après perte de conscience, 0,5 mg/kg d'atracurium a été injecté. Le tube endotrachéal (ETT) a été placé et gonflé. Le patient a été ventilé mécaniquement pour ajuster le CO2 de fin d'expiration entre 35 et 40 mmHg, l'anesthésie a été maintenue à l'aide d'isoflurane à 1,2 % dilué dans 3 litres d'oxygène à 50 % mélangé à de l'air. Des augmentations de fentanyl (0,5 μg/kg ) et d'atracurium 10 mg ont été utilisées chaque fois que nécessaire et les valeurs hémodynamiques ont été maintenues à moins de 20 % des valeurs basales.

À la fin de la chirurgie, le myorelaxant résiduel a été inversé avec 50 µg/kg de néostigmine et 0,02 mg/kg d'atropine. Les patients sont sortis de l'unité de soins post-anesthésiques selon un score de récupération d'Aldrete modifié ≥ 9 . Les effets secondaires ou les complications ont été enregistrés.

Groupe (RA):

Équipement Gants stériles, gaze stérile, solution d'alcool et de bétadine pour la stérilisation, aiguille stimulante de 90 mm de calibre 22, seringue de 3 ml remplie de 3 ml de lidocaïne à 2 % pour l'infiltration locale au site d'entrée de l'aiguille, seringue de 50 ml remplie d'anesthésique local préparé pour l'injection, Un appareil à ultrasons (philips, clearvue 350, USA) et une sonde linéaire haute fréquence (4-12MHZ) ont été utilisés dans cette étude, son réglage de profondeur était de 2-4cm.

Le mélange de solution anesthésique a été préparé par 20 ml de bupivacaïne isobare à 0,5% plus 10 ml de lidocaïne à 2% plus 10 ml de solution saline normale, le volume total était de 40 ml divisé en 25 ml pour le bloc supraclaviculaire et 15 ml pour le bloc interscalénique.

Position du patient Le patient était placé en décubitus dorsal avec la tête tournée à 45 degrés vers le côté controlatéral.

Bloc supraclaviculaire :

Marques de terre Pulsation de l'artère sous-clavière qui apparaît comme un cercle hypoéchogène pulsatile, les nerfs apparaissent comme de multiples cercles hypoéchogènes, l'apparence la plus courante est un raisin comme des grappes de 4 à 6 cercles ressemblant probablement aux divisions ou comme une ligne verticale de 3 cercles représentant probablement les troncs du plexus brachial. Première côte qui apparaît comme une ligne linéaire hyperéchogène. La plèvre peut également être visualisée comme une ligne hyperéchogène.

Après préparation de la peau et infiltration anesthésique locale de la peau, la fosse sus-claviculaire a été scannée pour localiser les repères. S'il y avait des difficultés à trouver l'artère sous-clavière, le transducteur était glissé médialement pour identifier d'abord l'artère carotide distale, puis déplacé latéralement pour imager l'artère sous-clavière qui reposait sur la première côte, la pulsation était confirmée par le doppler couleur. Les nerfs apparaîtront juste latéraux et supérieurs à l'artère.

Une approche dans le plan, une aiguille de calibre 22 de 75 mm a été avancée de latéral à médial jusqu'à la poche d'angle où le tronc inférieur se trouve généralement dans cette zone entre l'artère sous-clavière médialement, la première côte inférieure et le plexus supérieur, puis 10 ml du mélange anesthésique local a été injecté, le volume restant a été injecté juste au-dessus et latéralement à l'artère sous-clavière.

Bloc interscalène Repères La sonde linéaire a été placée au niveau du cartilage cricoïde. L'artère carotide, le muscle scalène antérieur, le muscle scalène moyen, le muscle sternomastoïdien, la veine jugulaire interne et les nerfs dans le sillon inter-scalène semblent hypoéchogènes distinctement ronds ou ovales.

Après infiltration anesthésique locale de la peau, une aiguille de calibre 22 75 mm a été insérée en approche plane de latéral à médial vers le sillon inter-scalène entre les muscles scalènes antérieur et moyen. Le mélange anesthésique 15 ml a été injecté vers les racines nerveuses cervicales C5, C6 visant à bloquer les nerfs échappés du bloc nerveux supraclaviculaire.

Le blocage sensoriel sera évalué par test de piqûre d'épingle et enregistré en deux étapes : 0 = sensation normale ; 1 = pas de douleur. Le début du bloc sensoriel est le temps entre la fin de l'injection et l'abolition totale de la sensation de piqûre d'épingle. La perte sensorielle a été évaluée toutes les 3 minutes jusqu'à 30 minutes après le bloc. Le bloc a été défini comme complet lorsqu'une perte de sensation est observée dans toutes les zones testées.

La perte motrice a été évaluée toutes les 3 minutes jusqu'à 30 minutes après l'injection. Le bloc a été défini comme complet lorsque la perte de mouvement est observée dans toutes les zones testées. Le bloc moteur a été évalué selon les étapes suivantes : 0 = pas de faiblesse ; 1= parésie ; 2= ​​paralysie. Le début du blocage moteur est le temps qui s'écoule entre la fin de l'injection et le blocage complet du moteur.

Le début de l'anesthésie chirurgicale est défini comme le temps de perte de la sensation de piqûre d'épingle au niveau des dermatomes cutanés impliqués dans le champ opératoire et l'incapacité d'effectuer les fonctions motrices propres à chaque nerf.

Après l'opération, les patients sont transférés en salle de réveil et surveillés. La fréquence cardiaque, la pression artérielle moyenne et la SpO2 ont été enregistrées pendant 24 heures.