Сравнительное исследование комбинированной межлестничной и надключичной блокады плечевого сплетения под ультразвуковым контролем по сравнению с общей анестезией при брахиоаксиллярной хирургии у пациента с почечной недостаточностью

Это рандомизированное открытое слепое пилотное исследование конечной точки было проведено в больницах Университета Мансуры. После принятия Институциональным исследовательским советом (№: MS/17.08.26) шестьдесят пациентов с хронической почечной недостаточностью, Американское общество анестезиологов (ASA) III, в возрасте от 20 до 60 лет обоего пола и планирующих интерпозицию брахиоаксиллярного сосудистого трансплантата были зачислены на операцию.

Исключали отказ пациентов, наличие аллергии на местный анестетик, неврологические, нервно-мышечные, психические расстройства, некомпенсированные заболевания печени, органов дыхания или сердца, неконтролируемые судороги, нарушения свертываемости крови, инфекцию в месте введения блока, индекс массы тела более 30.

Были получены письменные информированные согласия. Пациенты были разделены методом закрытых конвертов на две группы; группа (GA) получила общую анестезию; группе (РА) выполнялась комбинированная надключичная и межлестничная блокада, в каждой группе проведено по 30 больных.

Всем пациентам было проведено предоперационное обследование, включающее сбор анамнеза, клиническое обследование и оценку по шкале ASA. Всем больным был проведен сеанс диализа за сутки до операции. После диализа выполняли базальные лабораторные исследования: общий анализ крови, коагуляционный профиль (протромбиновое время, международное нормализованное отношение и активированное частичное тромбопластиновое время), газы артериальной крови, электрокардиографию и эхокардиографию.

После ночного голодания пациенты поступали в преданестезиологическую палату, где в контралатеральную верхнюю конечность вставляли внутривенную (IV) канюлю. К пациенту применялся стандартный мониторинг, включающий частоту сердечных сокращений (ЧСС), неинвазивное артериальное давление (НИАД), периферическое насыщение кислородом (SpO2).

Всем кандидатам была разъяснена числовая шкала оценок (NRS) (ноль = отсутствие боли и 10 = сильная боль). Пациентов слегка успокоили фентанилом в дозе 0,5 мкг/кг внутривенно для поддержания вербального контакта.

Группа (GA):

После преоксигенации проводили общую анестезию с использованием 2 мг/кг пропофола, 1 мкг/кг фентанила. После потери сознания вводили 0,5 мг/кг атракурия. Поставили и раздули эндотрахеальную трубку (ЭТТ). Пациент был переведен на искусственную вентиляцию легких, чтобы отрегулировать СО2 в конце выдоха между 35 и 40 мм рт.ст., анестезию поддерживали с помощью 1,2% изофлурана, разведенного в 3 л 50% кислорода, смешанного с воздухом. По мере необходимости использовались дополнительные дозы фентанила (0,5 мкг/кг) и атракурия 10 мг, при этом гемодинамические показатели поддерживались в пределах 20% от исходных значений.

В конце операции остаточный миорелаксант был устранен 50 мкг/кг неостигмина и 0,02 мг/кг атропина. Пациенты были выписаны из послеанестезиологического отделения в соответствии с модифицированной оценкой восстановления Aldrete ≥ 9. Были зарегистрированы побочные эффекты или осложнения.

Группа (РА):

Оборудование Стерильные перчатки, стерильная марля, раствор спирта и бетадина для стерилизации, стимулирующая игла 22 калибра 90 мм, шприц 3 мл, наполненный 3 мл 2% лидокаина для местной инфильтрации в месте введения иглы, шприц 50 мл, наполненный местным анестетиком, подготовленным для инъекции, Ультразвуковое устройство (Philips, Clearvue 350, США) и высокочастотный (4-12 МГц) линейный датчик использовались в этом исследовании, его установка глубины составляла 2-4 см.

Смесь анестезирующего раствора готовили из 20 мл изобарического бупивакаина 0,5% плюс 10 мл лидокаина 2% плюс 10 мл физиологического раствора, общий объем 40 мл, который делится на 25 мл для надключичной блокады и 15 мл для межлестничной блокады.

Положение больного Больного уложили на спину с поворотом головы на 45 градусов в противоположную сторону.

Надключичная блокада:

Ориентиры: пульсация подключичной артерии, которая проявляется в виде пульсирующего гипоэхогенного круга. Нервы проявляются в виде множественных гипоэхогенных кругов, наиболее частый вид - виноградообразные скопления из 4-6 кругов, вероятно, напоминающие отделы, или вертикальная линия из 3 кругов, вероятно, представляющая стволы. плечевого сплетения. Первое ребро в виде гиперэхогенной линейной линии. Плевра также может визуализироваться как гиперэхогенная линия.

После подготовки кожи и инфильтрации кожи местным анестетиком было проведено сканирование надключичной ямки для определения ориентиров. Если было трудно найти подключичную артерию, датчик перемещали медиально, чтобы сначала идентифицировать дистальный отдел сонной артерии, а затем перемещали латерально, чтобы получить изображение подключичной артерии, которая располагалась на первом ребре, пульсация подтверждалась цветовой допплеровской допплерографией. Нервы появятся только латеральнее и выше артерии.

При плоскостном доступе игла 22 калибра 75 мм продвигалась латерально медиально к угловому карману, где нижняя часть туловища обычно находится в этой области между подключичной артерией медиально, первым нижним ребром и верхним сплетением, затем вводилось 10 мл смеси местного анестетика. инъецировали, оставшийся объем вводили чуть выше и латеральнее подключичной артерии.

Межлестничный блок Ориентиры Линейный датчик устанавливали на уровне перстневидного хряща. Сонная артерия, передняя лестничная мышца, средняя лестничная мышца, грудино-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена и нервы в межлестничной борозде выглядят гипоэхогенными, четко округлой или овальной формы.

После инфильтрации кожи местным анестетиком игла 22 калибра 75 мм была введена в плоском доступе от латерального к медиальному по направлению к межлестничной борозде между передней и средней лестничными мышцами. Анестетическую смесь в количестве 15 мл вводили в направлении корешков С5, С6 шейных нервов с целью блокады нервов, вышедших из блокады надключичных нервов.

Сенсорный блок оценивают с помощью булавочной пробы и регистрируют в два этапа: 0 = нормальное ощущение; 1 = нет боли. Начало сенсорного блока — это время между окончанием инъекции и полным исчезновением ощущения покалывания. Потеря чувствительности оценивалась каждые 3 минуты до 30 минут после блокады. Блок считался полным, когда наблюдалась потеря чувствительности во всех исследуемых областях.

Потеря моторики оценивалась каждые 3 минуты до 30 минут после инъекции. Блок считался полным, когда во всех исследуемых областях наблюдается потеря подвижности. Моторный блок оценивали по следующим стадиям: 0 = отсутствие слабости; 1= парез; 2= ​​паралич. Начало моторного блока – это промежуток времени между окончанием инъекции и полным моторным блоком.

Начало хирургической анестезии определяется как время потери чувствительности булавочного укола в кожных дерматомах, вовлеченных в операционное поле, и неспособности выполнять двигательные функции, характерные для каждого нерва.

После операции пациенты переведены в послеоперационную палату и находятся под наблюдением. В течение 24 часов регистрировали частоту сердечных сокращений, среднее артериальное давление и SpO2.