Estudo comparativo do bloqueio do plexo braquial combinado interescalênico e supraclavicular guiado por ultrassom versus anestesia geral para cirurgia braquioaxilar em paciente com insuficiência renal

Este estudo piloto randomizado, aberto e cego foi implementado nos Hospitais da Universidade de Mansoura. Após aceitação do Institutional Research Board (nº: MS/17.08.26), sessenta pacientes com insuficiência renal crônica, The American Society of Anesthesiologists (ASA) III, com idades entre 20 e 60 anos, de ambos os sexos e planejados para interposição de enxerto braquioaxilar vascular cirurgia foram inscritos.

Foram excluídos pacientes com recusa, alergia ao anestésico local, distúrbios neurológicos, neuromusculares, psiquiátricos, doença hepática, respiratória ou cardíaca descompensada, convulsões descontroladas, distúrbios de coagulação, infecção no local da injeção do bloco, índice de massa corporal superior a 30.

Consentimento informado por escrito foi obtido. Os pacientes foram classificados pelo método de envelope fechado em dois grupos; grupo (GA) recebeu anestesia geral; grupo (RA) recebeu bloqueio combinado supraclavicular e interescalênico, cada grupo foi realizado em 30 pacientes.

Todos os pacientes foram submetidos à avaliação pré-operatória, incluindo anamnese, exame clínico e avaliação do escore ASA. Todos os pacientes foram submetidos à sessão de diálise um dia antes da cirurgia. Investigação laboratorial basal como hemograma completo, perfil de coagulação (tempo de protrombina, razão normalizada internacional e tempo de tromboplastina parcial ativada), gasometria arterial, eletrocardiografia e ecocardiografia foram feitos após a diálise.

Após jejum noturno, os pacientes foram admitidos na sala pré-anestésica, onde uma cânula intravenosa (IV) foi inserida no membro superior contralateral. O monitoramento padrão foi aplicado ao paciente, incluindo frequência cardíaca (FC), pressão arterial não invasiva (NIBP), saturação periférica de oxigênio (SpO2).

A escala de classificação numérica (NRS) foi explicada a todos os candidatos (zero = sem dor e 10 = a pior dor). Os pacientes foram sedados levemente com fentanil 0,5 μg/kg IV para manter o contato verbal.

Grupo (GA):

Após pré-oxigenação, a anestesia geral foi induzida com 2mg/kg de propofol, 1μg/kg de fentanil. Após perda da consciência, 0,5 mg/kg de atracúrio foi injetado. O tubo endotraqueal (ETT) foi colocado e inflado. O paciente foi ventilado mecanicamente para ajustar o CO2 expirado final entre 35 e 40mmHg, a anestesia foi mantida com isoflurano a 1,2% diluído em 3L de oxigênio a 50% misturado com ar. Aumentos de fentanil (0,5 μg/kg ) e atracúrio 10 mg foram usados ​​sempre que necessário e os valores hemodinâmicos foram mantidos dentro de 20% dos valores basais.

Ao final da cirurgia, o relaxante muscular residual foi revertido com neostigmina 50µg/kg e atropina 0,02 mg/kg. Os pacientes receberam alta da unidade de recuperação pós-anestésica de acordo com o escore modificado de recuperação de Aldrete ≥ 9 . Efeitos colaterais ou complicações foram registrados.

Grupo (RA):

Equipamento Luvas estéreis, gaze estéril, álcool e solução de betadine para esterilização, agulha estimulante calibre 22 de 90 mm, seringa de 3 ml preenchida com 3 ml de lidocaína a 2% para infiltração local no local de entrada da agulha, seringa de 50 ml preenchida com anestésico local preparado para injeção, Aparelho de ultrassom (philips, clearvue 350, EUA) e sonda linear de alta frequência (4-12MHZ) foi usada neste estudo, sua profundidade ajustada foi de 2-4 cm.

A mistura da solução anestésica foi preparada por 20 ml de bupivacaína 0,5% isobárica mais 10ml de lidocaína 2% mais 10ml de soro fisiológico, o volume total foi de 40ml que se divide em 25ml para bloqueio supraclavicular e 15ml para bloqueio interescalênico.

Posição do paciente O paciente foi colocado em decúbito dorsal com a cabeça virada 45 graus para o lado contralateral.

Bloqueio supraclavicular:

A terra marca a pulsação da artéria subclávia que aparece como um círculo hipoecóico pulsátil, os nervos aparecem como múltiplos círculos hipoecóicos, a aparência mais comum é uma uva como aglomerados de 4-6 círculos provavelmente se assemelhando às divisões ou como uma linha vertical de 3 círculos provavelmente representando os troncos do plexo braquial. Primeira costela que aparece como linha linear hiperecóica. A pleura também pode ser visualizada como linha hiperecóica.

Após a preparação da pele e infiltração de anestésico local na pele, a fossa supraclavicular foi escaneada para localizar os pontos de referência. Se houvesse dificuldade em encontrar a artéria subclávia, o transdutor era deslizado medialmente para identificar a artéria carótida distal primeiro, depois movido lateralmente para a imagem da artéria subclávia que repousava na primeira costela, a pulsação foi confirmada por cor doppler. Os nervos aparecerão imediatamente laterais e superiores à artéria.

Uma abordagem plana, uma agulha de calibre 22 de 75 mm foi avançada de lateral para medial até o bolso do canto, onde o tronco inferior comumente se encontra nesta área entre a artéria subclávia medialmente, primeira costela inferior e o plexo superior, então 10 ml da mistura de anestésico local foi injetado, o volume restante foi injetado logo acima e lateralmente à artéria subclávia.

Bloqueio interescalênico Landmarks A sonda linear foi posicionada no nível da cartilagem cricoide. A artéria carótida, o músculo escaleno anterior, o músculo escaleno médio, o músculo esternomastóideo, a veia jugular interna e os nervos no sulco interescalênico aparecem hipoecogênicos distintamente redondos ou ovais.

Após a infiltração do anestésico local na pele, uma agulha calibre 22 de 75 mm foi inserida em abordagem plana de lateral para medial em direção ao sulco interescalênico entre os músculos escalenos anterior e médio. A mistura anestésica de 15 ml foi injetada em direção às raízes dos nervos cervicais C5, C6 com o objetivo de bloquear os nervos que escaparam do bloqueio do nervo supraclavicular.

O bloqueio sensorial será avaliado pelo teste de picada de agulha e registrado em dois estágios: 0= sensação normal; 1= sem dor. O início do bloqueio sensorial é o tempo entre o final da injeção e a abolição total da sensação de picada de agulha. A perda sensorial foi avaliada a cada 3 minutos até 30 minutos após o bloqueio. O bloqueio foi definido como completo quando a perda de sensibilidade é observada em todas as áreas testadas.

A perda motora foi avaliada a cada 3 minutos até 30 minutos após a injeção. O bloqueio foi definido como completo quando a perda de movimento é observada em todas as áreas testadas. O bloqueio motor foi avaliado nas seguintes etapas: 0= sem fraqueza; 1= paresia; 2= ​​paralisia. O início do bloqueio do motor é o intervalo de tempo entre o final da injeção e o bloqueio completo do motor.

O início da anestesia cirúrgica é definido como o tempo de perda da sensação de alfinetada nos dermátomos da pele envolvidos no campo cirúrgico e incapacidade de realizar funções motoras específicas de cada nervo.

Após a operação, os pacientes foram transferidos para a sala de recuperação e monitorados. Frequência cardíaca, pressão arterial média e SpO2 foram registrados por 24 horas.