Tomographie par cohérence optique pulmonaire chez les patients COVID-19

Contexte : L'infection par le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) représente une urgence pandémique aux proportions dramatiques. L'évolution clinique de l'infection par le SRAS-CoV-2 répond souvent aux critères du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), avec une gravité progressive conduisant finalement à une mort rapide. Il est apparu que l'aggravation progressive de la fonction pulmonaire des patients infectés par le SRAS-CoV-2 était potentiellement due à la réponse immunitaire de l'hôte. La réplication du SRAS-CoV-2 dans les cellules épithéliales pulmonaires provoque des dommages cellulaires directs et la libération d'alarmines pro-inflammatoires par les cellules mourantes. L'activation successive du système du complément provoque une libération locale massive de cytokines pro-inflammatoires et une lésion conséquente des tissus collatéraux et des lésions massives des cellules épithéliales endothéliales et alvéolaires vasculaires et une thrombose microvasculaire. Les implications fonctionnelles de cette pathogenèse particulière du SDRA comprennent une aggravation progressive des déséquilibres ventilation/perfusion et une perte des réflexes de vasoconstriction hypoxique, avec une composante marquée de thrombose pulmonaire microvasculaire, comme le suggèrent les élévations de la lactate déshydrogénase et des D-dimères. Aux derniers stades du SDRA, la progression des lésions endothéliales avec thrombose microvasculaire peut se propager localement dans les poumons et étendre potentiellement la réaction inflammatoire systémique impliquant le lit microvasculaire des reins, du cerveau et d'autres organes vitaux. Un nouveau mécanisme de lésions pulmonaires a été récemment proposé, avec des lésions endothéliales alvéolaires dramatiques conduisant à un syndrome pulmonaire endothélial progressif avec thrombose microvasculaire et suggère MicroCLOTS (syndrome thromboinflammatoire obstructif des vaisseaux pulmonaires microvasculaires COVID-19) comme hypothèse de travail atypique du SDRA. En fait, le taux d'événements thromboemboliques chez les patients COVID-19 semble non négligeable, et une utilisation prophylactique de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) doit être envisagée. Plusieurs biomarqueurs sont à l'étude pour mieux déterminer le risque d'événements thromboemboliques et pour déterminer les patients qui pourrait bénéficier davantage d'un traitement prophylactique avec HBPM. Entre autres, le D-dimère est souvent élevé chez les patients COVID-19 et devrait être utilisé comme paramètre le plus important pour la stratification du risque thromboembolique, avec d'autres indices d'inflammation comme la protéine C-réactive, l'interleukine 6 (IL-6) et la ferritine. Néanmoins, une partie non négligeable des patients atteints de pneumonie au COVID-19 présente un taux élevé de D-dimères avec une tomodensitométrie (TDM) négative pour une embolie pulmonaire. Bien que ces patients puissent présenter une thrombose microvasculaire pulmonaire (MicroCLOTS), cela n'a jamais été prouvé et un traitement anticoagulant agressif n'est actuellement pas utilisé. Une technique diagnostique plus sensible que le scanner sur les petites artères pulmonaires pourrait théoriquement permettre la détection de MicroCLOTS justifiant ainsi un régime anticoagulant plus agressif.

Tomographie par cohérence optique : La tomographie par cohérence optique (OCT) est une technique d'imagerie basée sur une source de lumière proche infrarouge avec une résolution de 10-20 um. Il acquiert des séquences longitudinales d'images en coupe (100 images/s) dans un environnement exempt de sang, ce qui se traduit par une définition nette des frontières entre la lumière et la paroi vasculaire. Il est couramment utilisé dans les interventions coronariennes percutanées (ICP) pour mieux caractériser l'anatomie des vaisseaux, ainsi que pour déterminer le déploiement et l'expansion complets de l'endoprothèse. De plus, il a été démontré que l'OCT a une bonne corrélation avec l'histologie même dans l'évaluation de la morphologie de l'artère pulmonaire, en particulier dans l'évaluation de l'épaisseur de la paroi artérielle pulmonaire. De plus, l'OCT a été utilisé pour mieux caractériser l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique de type distal et pour guider son traitement par angioplastie pulmonaire transluminale percutanée. Hong et al ont évalué avec l'OCT trois patients qui étaient fortement suspectés de thrombi des artères pulmonaires périphériques mais qui avaient un scanner négatif pour une embolie pulmonaire. Des thrombus ont été trouvés dans la plupart des vaisseaux imagés chez ces patients. Les thrombus rouges et blancs peuvent être différenciés, selon les caractéristiques du thrombus sur les images OCT. Après traitement anticoagulant, les symptômes et l'hypoxémie de ces patients se sont améliorés. L'imagerie OCT répétée a montré que la plupart des thrombus ont disparu ou sont devenus plus petits. L'OCT a également été utilisé dans l'évaluation de la vasculopathie artérielle pulmonaire dans la sclérodermie systémique, montrant une preuve inattendue de la formation de thrombus dans l'artère pulmonaire chez 19 % des patients atteints de sclérodermie systémique souffrant d'hypertension artérielle pulmonaire.

Il existe suffisamment de données montrant que l'OCT est un outil utile pour identifier les thrombus intravasculaires chez les patients souffrant d'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique, ainsi qu'une augmentation de l'épaisseur de la paroi vasculaire chez la plupart des patients souffrant d'hypertension pulmonaire.

Objectif de l'étude :Évaluer par étude OCT intravasculaire la présence d'une thrombose pulmonaire microvasculaire chez les patients atteints de COVID-19, des niveaux élevés de D-dimères et un scanner de contraste négatif pour la thrombose pulmonaire. Les enquêteurs évalueront également l'extension de la thrombose pulmonaire microvasculaire chez les patients dont la tomodensitométrie de contraste est positive pour l'embolie pulmonaire dans les zones où la tomodensitométrie de contraste était négative.

Critères d'inclusion (partie A) : 1) maladie coronarvirale pulmonaire sévère 19 (COVID 19) avec suspicion de MicroCLOTS (syndrome thrombo-inflammatoire obstructif microvasculaire des vaisseaux pulmonaires COVID-19) ET 2) scanner de contraste négatif pour la thrombose pulmonaire ET 3) D-Dimère > 10 mcg/mL OU 4) 5 < D-dimères < 10 mcg/mL et soit Protéine C réactive (CRP) > 100 mg/dL ou IL-6 > 6 pg/mL ou ferritine > 900 ng/L ; (partie B) : 1) Maladie à coronavirus pulmonaire sévère 19 (COVID 19) avec suspicion de MicroCLOTS (syndrome thrombo-inflammatoire obstructif des vaisseaux pulmonaires COVID-19 microvasculaire) ET 2) TDM de contraste positive pour la thrombose pulmonaire

Critères d'exclusion : 1) Âge < 18 2) Grossesse ou allaitement 3) Allergie connue au produit de contraste iodé 4) Instabilité hémodynamique 5) Débit de filtration glomérulaire < 30 ml/min 6) Saignement actif ou contre-indication absolue au traitement anticoagulant

Procédure OCT : Ponction écho-guidée de la veine fémorale ; insertion de gaine 6 Fr 11 cm; Administration d'héparine non fractionnée (70 - 100 U/kg) pour atteindre un temps de coagulation activée (ACT) entre 250 et 300 secondes ; canulation de l'artère pulmonaire avec un cathéter polyvalent (MP) de 5 Fr (Cordis, Dublin, Ohio) et un fil Storq (Cordis) ; Mesure de la pression artérielle pulmonaire ; Canulation sélective de l'artère pulmonaire et angiographie (le choix des artères pulmonaires à canuler sera guidé par la zone de "verre dépoli" au scanner ); Le cathéter 5Fr MP sera remplacé par un cathéter de guidage 6Fr MP sur le fil Storq ; Retrait du fil Storq et fil d'équilibre de 0,014" avancé distalement ; acquisition d'images OCT (Afin d'éliminer tout le sang, ainsi que d'obtenir des images claires, un produit de contraste iodé est perfusé à un débit de 5 mL/s pendant 4 s, à 400 psi de pression (Acist, Eden Prairie, Minnesota). Recul automatique à 20 mm/s); Si nécessaire, des échantillons de sang peuvent être prélevés grâce au cathéter Recover (Hexacath, Rueil-Malmaison, France).

La même procédure sera effectuée : sur la zone « saine » (sans apparence de verre dépoli au scanner) dans le même poumon et sur le poumon controlatéral, à la fois dans les zones « verre dépoli » et « saines » selon le scanner.

CRITÈRE D'OBJECTIF PRIMAIRE : 1) Sécurité globale de la procédure OCT chez les patients atteints de pneumonie COVID-19 2) Présence d'une thrombose pulmonaire microvasculaire lors de l'évaluation OCT chez les patients COVID-19, à la fois dans les zones ventilées "en verre dépoli" et "saines".

CRITÈRE D'OBJECTIF SECONDAIRE : 1) Caractérisation de l'anatomie des vaisseaux de l'artère pulmonaire chez les patients atteints de COVID-19 2) Corrélations avec l'hypertension pulmonaire par échocardiographie transthoracique (ETT) unique (PH, pression artérielle pulmonaire systolique estimée > 35 mmHg) et la dysfonction ventriculaire droite (RVD : annulaire tricuspide excursion systolique plane < 17 mm ou imagerie tissulaire Doppler onde S < 9,5 cm/sec) 3) Corrélations dynamiques avec les biomarqueurs standards de l'inflammation, de la coagulation et des lésions tissulaires : CRP, ferritine, D-dimères, NT-proBNPO, troponines, LDH)

Conception de l'étude, taille de l'échantillon, analyse statistique : L'étude est une étude clinique interventionnelle prospective en ouvert sur l'innocuité, la tolérabilité et la valeur diagnostique potentielle de la tomographie par cohérence optique pour l'évaluation du syndrome thrombo-inflammatoire obstructif des vaisseaux pulmonaires microvasculaires chez les patients atteints de pneumonie au COVID-19.

Il s'agit d'une étude exploratoire et sera menée chez 10 patients atteints de SDRA léger à sévère. Le calcul de la taille de l'échantillon a été conçu pour l'évaluation de la sécurité sur la base d'une population de référence des 100 derniers patients ayant subi un OCT dans notre établissement pour coronaropathie (CAD) dans lequel un taux d'EIG inférieur à 1 % a été enregistré (communication personnelle)

Critère d'évaluation principal : en ce qui concerne l'analyse de l'innocuité, le nombre d'effets indésirables (attendus/inattendus) et d'EIG (attendus/inattendus et/ou liés/non liés) et le pourcentage de sujets ayant subi des effets indésirables et des effets indésirables graves dans l'étude seront résumés par gravité et dans système corporel impliqué. Des récits seront également présentés.

Critères d'évaluation secondaires : les variables continues seront résumées avec des indices de localisation (c.-à-d. moyenne ou médiane) et la dispersion (c'est-à-dire l'écart type ou l'intervalle interquartile), selon le cas. Toutes les estimations pertinentes seront rapportées avec les intervalles de confiance (IC) à 95 % correspondants.

Les paramètres de délai avant l'événement seront décrits à l'aide de l'approche de Kaplan-Meier et des estimations à des points temporels prédéfinis seront obtenues avec 95 % Cis. Les patients seront censurés à la clôture de l'étude, retirés de leur consentement ou perdus de vue.

Analyses de sous-groupes et modèles de régression (c.-à-d. modèle logistique sur les proportions et modèle de Cox sur le délai avant l'événement) seront exécutés en tenant compte de l'âge, du sexe et des caractéristiques biologiques.

Retrait et interruption prématurée ou suspension de l'étude Les investigateurs peuvent mettre fin à la participation d'un sujet à l'étude si : un EI clinique ou une autre condition ou situation médicale survient de sorte que la poursuite de la participation à l'étude ne serait pas dans le meilleur intérêt du sujet, la le sujet répond à un critère d'exclusion, qu'il soit nouvellement développé ou non reconnu précédemment (à l'exception de ceux causés par le SDRA et l'infection par le SRAS-CoV-2), qui exclut toute participation à l'étude ; cette étude peut être suspendue ou interrompue prématurément s'il existe un motif raisonnable suffisant. Une notification écrite, documentant la raison de la suspension ou de l'arrêt de l'étude, sera fournie.

Financements : non appropriés. La procédure sera facturée au SSN en tant que procédure de diagnostic appliquée aux patients cliniquement suspectés de microCLOTS dans la pneumonie COVID-19.