COVID-19 환자의 폐광간섭단층촬영

배경: 중증급성호흡기증후군 코로나바이러스 2(SARS-CoV-2) 감염은 극적인 비율의 범유행적 비상사태를 나타냅니다. SARS-CoV-2 감염의 임상 경과는 종종 급성 호흡곤란 증후군(ARDS)의 기준을 충족하며 점진적인 중증도는 궁극적으로 급속한 사망으로 이어집니다. SARS-CoV-2에 감염된 환자의 진행성 악화 폐 기능은 잠재적으로 숙주 면역 반응에 의해 유발된 것으로 보입니다. 폐 상피 세포에서 SARS-CoV-2 복제는 직접적인 세포 손상을 일으키고 죽어가는 세포에서 전 염증성 알라민을 방출합니다. 연속적인 보체 시스템 활성화는 전 염증성 사이토 카인의 대량 국소 방출 및 결과적으로 심각한 부수적 조직 손상 및 대규모 혈관 내피 및 폐포 상피 세포 손상 및 미세 혈관 혈전증을 유발합니다. 이 독특한 ARDS 병인의 기능적 함의에는 젖산 탈수소 효소 및 D-dimer 상승에 의해 제안된 미세 혈관 폐 혈전증의 현저한 구성 요소와 함께 환기/관류 불균형의 점진적인 악화 및 저산소성 혈관 수축 반사의 손실이 포함됩니다. ARDS 후기 단계에서 미세혈관 혈전증으로 인한 내피 손상의 진행은 폐에 국소적으로 퍼질 수 있으며 잠재적으로 신장, 뇌 및 기타 중요한 장기의 미세혈관층을 포함하는 전신 염증 반응을 확장시킬 수 있습니다. 미세혈관 혈전증을 동반한 진행성 내피 폐 증후군으로 이어지는 극적인 폐포 내피 손상과 함께 폐 손상의 새로운 메커니즘이 최근 제안되었으며 MicroCLOTS(미세혈관 COVID-19 폐 혈관 폐쇄성 혈전 염증 증후군)를 비정형 ARDS 작업 가설로 제안합니다. 사실, COVID-19 환자의 혈전색전증 발생률은 무시할 수 없는 것으로 보이며, 저분자량 헤파린(LMWH)의 예방적 활용을 고려해야 합니다. LMWH를 통한 예방적 치료에 더 도움이 될 수 있습니다. 무엇보다도 D-Dimer는 COVID-19 환자에서 종종 증가하며 C 반응성 단백질, 인터루킨 6(IL-6) 및 페리틴과 같은 다른 염증 지수와 함께 혈전색전증 위험 계층화의 가장 중요한 매개변수로 사용해야 합니다. 그럼에도 불구하고 COVID-19 폐렴 환자의 무시할 수 없는 부분은 폐색전증에 대한 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔 음성에서 높은 D-dimer 수준을 나타냅니다. 이러한 환자들이 폐 미세혈관 혈전증(MicroCLOTS)을 나타낼 수 있음에도 불구하고 입증된 적이 없으며 적극적인 항응고제 치료가 현재 활용되지 않고 있습니다. 작은 폐동맥에 대한 CT 스캔보다 더 합리적인 진단 기술은 이론적으로 MicroCLOTS를 감지할 수 있으므로 보다 공격적인 항응고 요법을 정당화할 수 있습니다.

광 간섭 단층 촬영: 광 간섭 단층 촬영(OCT)은 10-20um의 해상도를 가진 근적외선 광원 기반 이미징 기술입니다. 혈액이 없는 환경에서 단면 이미지(100프레임/초)의 종방향 시퀀스를 획득하여 내강과 혈관벽 사이의 선명한 경계 정의를 생성합니다. 혈관 해부학을 더 잘 특성화하고 완전한 스텐트 배치 및 확장을 확인하기 위해 경피적 관상동맥 중재술(PCI)에 일상적으로 사용됩니다. 또한 OCT는 폐동맥 형태 평가, 특히 폐동맥 벽 두께 평가에서도 조직학과 좋은 상관관계를 보이는 것으로 나타났다. 또한 OCT는 말초형 만성 혈전색전성 폐고혈압을 더 잘 특성화하고 경피 경혈관 폐동맥 성형술로 치료를 안내하는 데 사용되었습니다. Hong 등은 말초 폐동맥 혈전증이 매우 의심되나 폐색전증에 대해 CT 스캔이 음성인 3명의 환자를 OCT로 평가하였다. 혈전은 이 환자들의 대부분의 영상 혈관에서 발견되었습니다. 적색 및 백색 혈전은 OCT 영상의 혈전 특징에 따라 구별할 수 있습니다. 항응고 치료 후 이들 환자의 증상과 저산소혈증이 호전되었다. 반복적인 OCT 영상은 대부분의 혈전이 사라지거나 작아지는 것으로 나타났습니다. OCT는 또한 전신 경화증에서 폐동맥 혈관병증의 평가에 사용되었으며, 폐동맥 고혈압이 있는 전신 경화증 환자의 19%에서 폐동맥 혈전 형성의 예상치 못한 증거를 보여주었습니다.

대부분의 폐고혈압 환자에서 혈관벽 두께의 증가와 함께 OCT가 만성 혈전색전성 폐고혈압 환자에서 혈관내 혈전을 식별하는 데 유용한 도구임을 보여주는 충분한 데이터가 있습니다.

연구의 목적:COVID-19 환자의 미세혈관 폐혈전증 존재, 높은 D-dimer 수치 및 폐혈전증에 대해 대조 CT 스캔 음성을 혈관내 OCT 연구로 평가합니다. 조사관은 또한 조영제 CT 스캔이 음성인 영역에서 폐색전증에 대해 조영제 CT 스캔이 양성인 환자에서 미세혈관 폐혈전증의 확장을 평가할 것입니다.

포함 기준(파트 A): 1) MicroCLOTS(미세혈관 COVID-19 폐 혈관 폐쇄성 혈전염증 증후군)가 의심되는 중증 폐 코로나바이러스 질환 19(COVID 19) 및 2) 폐혈전증에 대해 대조 CT 스캔 음성 AND 3) D-Dimer > 10mcg/mL 또는 4) 5 < D-dimer < 10mcg/mL 및 C 반응성 단백질(CRP) > 100mg/dL 또는 IL-6 > 6pg/mL 또는 페리틴 > 900ng/L; (파트 B): 1) MicroCLOTS(미세혈관 COVID-19 폐 혈관 폐쇄성 혈전염증 증후군)가 의심되는 중증 폐 코로나바이러스 질환 19(COVID 19) 및 2) 폐혈전증에 대해 양성인 조영 CT 스캔

제외 기준: 1) 연령 < 18 2) 임신 또는 모유 수유 3) 요오드화 조영제에 대한 알려진 알레르기 4) 혈역학적 불안정성 5) 사구체 여과율 < 30 ml/min 6) 활동성 출혈 또는 항응고제 요법에 대한 절대적 금기

OCT 절차: 대퇴 정맥 에코 유도 천자; 6 Fr 11cm 칼집 삽입; 250초에서 300초 사이의 활성화된 응고 시간(ACT)을 달성하기 위한 미분획 헤파린 투여(70 - 100 U/kg); 5Fr 다목적(MP) 카테터(Cordis, 오하이오주 더블린) 및 Storq 와이어(Cordis)를 사용한 폐동맥 삽관; 폐동맥압 측정; 선택적 폐동맥 삽관 및 혈관조영술(삽입할 폐동맥의 선택은 CT 스캔에서 "접지 유리" 영역에 의해 구동됩니다); 5Fr MP 카테터는 Storq 와이어를 통해 6Fr MP 가이드 카테터로 변경됩니다. Storq 와이어 제거 및 0.014" 밸런스 와이어 말단 전진; OCT 이미지 획득(모든 혈액을 제거하고 선명한 이미지를 얻기 위해 요오드화 조영제를 4초에 걸쳐 5mL/s의 유속으로 400 psi 압력(Acist, Eden Prairie, Minnesota). 20mm/s에서 자동 풀백); 필요한 경우, Recover 카테터(Hexacath, Rueil-Malmaison, France)를 통해 혈액 샘플을 채취할 수 있습니다.

동일한 절차가 수행됩니다: 동일한 폐의 "건강한"(CT 스캔에서 젖빛 유리 모양 없음) 영역 및 반대쪽 폐에서, CT 스캔에 따른 "젖은 유리" 및 "건강한" 영역 모두에서.

1차 종점: 1) COVID-19 폐렴 환자의 OCT 절차의 전반적인 안전성 2) "젖은 유리" 및 "건강한" 환기 영역 모두에서 COVID-19 환자의 OCT 평가에서 미세혈관 폐혈전증의 존재.

2차 종점: 1) COVID-19 환자의 폐동맥 해부학적 특징 2) 단일 경흉부 심초음파(TTE) 폐고혈압(PH, 추정 수축기 폐동맥압 > 35mmHg) 및 우심실 기능 부전(RVD: 삼첨판 고리형)과의 상관관계 평면 수축기 편위 < 17 mm 또는 도플러 조직 이미징 S파 < 9.5 cm/초) 3) 표준 염증, 응고 및 조직 손상 바이오마커와의 동적 상관관계: CRP, 페리틴, D-다이머, NT-proBNPO, 트로포닌, LDH)

연구 설계, 표본 크기, 통계 분석: 이 연구는 COVID-19 폐렴 환자의 미세혈관 폐혈관 폐쇄성 혈전염증 증후군 평가를 위한 광간섭 단층촬영의 안전성, 내약성 및 잠재적 진단 가치에 대한 공개 라벨, 전향적, 중재적 임상 연구입니다.

이것은 탐색적 연구이며 경증에서 중증 ARDS 환자 10명을 대상으로 실시됩니다. 샘플 크기 계산은 1% 미만의 SAE 비율이 기록된 관상 동맥 질환(CAD) 기관에서 OCT를 받은 마지막 100명의 환자의 참조 모집단을 기반으로 안전성 평가를 위해 설계되었습니다(개인 커뮤니케이션).

1차 종점: 안전성 분석의 경우, 연구에서 ADR(예상/예기치 않음) 및 SAE(예상/예기치 및/또는 관련/비관련)의 수와 연구에서 ADR 및 SAE를 경험한 피험자의 비율을 중증도에 따라 요약할 것입니다. 신체 시스템이 관여합니다. 내러티브도 선보일 예정이다.

보조 종료점: 연속 변수는 위치 인덱스로 요약됩니다(예: 평균 또는 중앙값) 및 분산(즉, 표준 편차 또는 사분위수 범위), 적절하게. 모든 관련 추정치는 해당 95% 신뢰 구간(CI)으로 보고됩니다.

이벤트 종점까지의 시간은 Kaplan-Meier 접근 방식을 사용하여 설명하고 사전 정의된 시점에서의 추정치는 95%Cis와 함께 얻을 수 있습니다. 환자는 연구가 종료될 때 검열되고 동의가 철회되거나 후속 조치에 대한 손실이 발생합니다.

하위 그룹 분석 및 회귀 모델(예: 비율에 대한 로지스틱 모델 및 이벤트 결과에 대한 시간에 대한 Cox 모델)는 연령, 성별, 생물학적 특징을 고려하여 수행됩니다.

연구의 철회 및 조기 종료 또는 중단 조사자는 다음과 같은 경우 연구 대상의 연구 참여를 종료할 수 있습니다. 연구에 계속 참여하는 것이 대상에게 최선의 이익이 되지 않는 임의의 임상적 AE 또는 기타 의학적 상태 또는 상황이 발생하는 경우, 피험자는 추가 연구 참여를 배제하는 새로 개발되었거나 이전에 인식되지 않은(ARDS 및 SARS-CoV-2 감염으로 인한 제외) 제외 기준을 충족합니다. 이 연구는 충분한 합당한 이유가 있는 경우 중단되거나 조기에 종료될 수 있습니다. 연구 중단 또는 종료 이유를 문서화한 서면 통지가 제공됩니다.

자금: 적절하지 않습니다. 이 절차는 COVID-19 폐렴에서 microCLOTS가 임상적으로 의심되는 환자에게 적용되는 진단 절차로 SSN에 청구됩니다.