Pulmonális optikai koherencia tomográfia COVID-19-betegeknél

Háttér: A súlyos akut légúti szindróma koronavírus 2 (SARS-CoV-2) fertőzés drámai méretű világjárványt jelent. A SARS-CoV-2 fertőzés klinikai lefolyása gyakran megfelel az akut respiratorikus distressz szindróma (ARDS) kritériumainak, és a súlyosbodó súlyossága végül gyors halálhoz vezet. Úgy tűnt, hogy a SARS-CoV-2-vel fertőzött betegek tüdőfunkciójának progresszív romlását potenciálisan a gazdaszervezet immunválasza okozta. A SARS-CoV-2 replikációja a tüdőhámsejtekben közvetlen sejtkárosodást okoz, és gyulladást elősegítő alarminok szabadul fel a haldokló sejtekből. Az egymást követő komplementrendszer aktiválása pro-inflammatorikus citokinek masszív lokális felszabadulását és ennek következtében súlyos kollaterális szövetkárosodást, valamint masszív vaszkuláris endoteliális és alveoláris epiteliális sejtkárosodást és mikrovaszkuláris trombózist okoz. Ennek a sajátos ARDS-patogenezisnek a funkcionális következményei közé tartozik a lélegeztetés/perfúziós egyensúlyhiány fokozatos romlása és a hipoxiás érszűkületi reflexek elvesztése, a mikrovaszkuláris tüdőtrombózis jelentős összetevőjével, amint azt a laktát-dehidrogenáz és a D-dimer emelkedése sugallja. Az ARDS késői stádiumában a mikrovaszkuláris trombózissal járó endothel károsodás előrehaladása lokálisan átterjedhet a tüdőben, és potenciálisan kiterjeszti a szisztémás gyulladásos reakciót, amely magában foglalja a vesék, az agy és más létfontosságú szervek mikrovaszkuláris ágyát. A tüdőkárosodás új mechanizmusát nemrégiben javasolták, drámai alveoláris endothel károsodással, amely progresszív endothel pulmonalis szindrómához vezet mikrovaszkuláris trombózissal, és a MicroCLOTS-t (mikrovaszkuláris COVID-19 tüdőerek obstruktív thromboinflammatorikus szindróma) javasolja atípusos ARDS munkahipotézisként. Valójában a thromboemboliás események aránya a COVID-19-ben szenvedő betegeknél nem elhanyagolhatónak tűnik, ezért meg kell fontolni az alacsony molekulatömegű heparin (LMWH) profilaktikus alkalmazását. Számos biomarkert vizsgálnak a thromboemboliás események kockázatának pontosabb meghatározására és a előnyösebb lehet az LMWH-val végzett profilaktikus terápia. Többek között a D-Dimer szintje gyakran emelkedett COVID-19-betegeknél, és a tromboembóliás kockázati rétegződés legfontosabb paramétereként kell használni, más gyulladásos indexekkel együtt, mint a C-reaktív fehérje, az interleukin 6 (IL-6) és a ferritin. Mindazonáltal a COVID-19 tüdőgyulladásban szenvedő betegek egy nem elhanyagolható része magas D-dimerszintet mutat a komputertomográfiás (CT) vizsgálat során, amely tüdőembóliára negatív. Annak ellenére, hogy ezek a betegek pulmonalis mikrovaszkuláris trombózist (MicroCLOTS) mutathatnak, ezt soha nem bizonyították, és jelenleg nem alkalmaznak agresszív antikoaguláns kezelést. A kis pulmonalis artériák CT-vizsgálatánál ésszerűbb diagnosztikai technika elméletileg lehetővé tenné a MicroCLOTS kimutatását, így indokolt egy agresszívabb antikoaguláns kezelés.

Optikai koherencia tomográfia: Az optikai koherencia tomográfia (OCT) egy közeli infravörös fényforrás-alapú képalkotó technika, 10-20 um felbontással. Vérmentes környezetben hosszirányú keresztmetszeti képsorozatokat készít (100 képkocka/s), ami éles határvonalat eredményez a lumen és az érfal között. Rutinszerűen használják a perkután koszorúér intervencióban (PCI) az ér anatómiájának jobb jellemzésére, valamint a stent teljes kihelyezésének és kitágításának megállapítására. Ezenkívül az OCT jó korrelációt mutat a szövettannal még a pulmonalis artériák morfológiájának értékelése során is, különösen a pulmonalis artériás falvastagság értékelésében. Ezenkívül az OCT-t a distalis típusú krónikus thromboemboliás pulmonális hipertónia jobb jellemzésére és a perkután transzluminális tüdő angioplasztikával történő kezelésének irányítására használták. Hong és munkatársai OCT-vel értékeltek három olyan beteget, akiknél erősen gyanítható volt a perifériás pulmonális artériák trombusa, de negatív CT-vizsgálatot végeztek tüdőembóliára. Ezeknél a betegeknél a legtöbb leképezett erben trombust találtak. A vörös és fehér trombusok megkülönböztethetők az OCT képeken látható trombus jellemzői szerint. Az antikoaguláns kezelést követően ezeknél a betegeknél javultak a tünetek és a hipoxémia. Az ismételt OCT képalkotás azt mutatta, hogy a legtöbb trombus eltűnt vagy kisebb lett. Az OCT-t a szisztémás szklerózisban előforduló pulmonalis artériás vasculopathia értékelésére is alkalmazták, amely a pulmonális artériás hipertóniában szenvedő szisztémás szklerózisban szenvedő betegek 19%-ánál váratlan bizonyítékot mutatott a pulmonalis artériás trombusképződésre.

Elegendő adat áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy az OCT hasznos eszköz az intravaszkuláris trombusok azonosítására krónikus thromboemboliás pulmonális hipertóniában szenvedő betegeknél, valamint a legtöbb pulmonalis hipertóniában szenvedő beteg érfalvastagságának növekedése.

A vizsgálat célja: Intravascularis OCT-vizsgálattal értékelni a mikrovaszkuláris tüdőtrombózis jelenlétét COVID-19-ben szenvedő betegeknél, magas D-dimer-szinttel és kontrasztos CT-vizsgálattal, amely tüdőtrombózisra negatív. A kutatók értékelni fogják a mikrovaszkuláris tüdőtrombózis kiterjedését is olyan betegeknél, akiknél a kontrasztos CT-vizsgálat pozitív tüdőembóliára, azokon a területeken, ahol a kontrasztos CT-vizsgálat negatív volt.

Bevételi kritériumok (A rész): 1) Súlyos tüdőkoronavírus-betegség 19 (COVID 19) MicroCLOTS (mikrovaszkuláris COVID-19 tüdőerek obstruktív thromboinflammatorikus szindróma) gyanújával ÉS 2) Kontraszt CT vizsgálat negatív tüdőtrombózisra ÉS 3) D-Dimer > 10 mcg/ml VAGY 4) 5 < D-dimer < 10 mcg/ml, és vagy C Reaktív fehérje (CRP) > 100 mg/dL vagy IL-6 > 6 pg/ml, vagy ferritin > 900 ng/L; (B rész): 1) Súlyos tüdőkoronavírus-betegség 19 (COVID 19) MicroCLOTS (mikrovaszkuláris COVID-19 tüdőerek obstruktív thromboinflammatorikus szindróma) gyanújával ÉS 2) Kontrasztos CT-vizsgálat pozitív tüdőtrombózisra

Kizárási kritériumok: 1) Életkor < 18 2) Terhesség vagy szoptatás 3) Ismert allergia jódtartalmú kontrasztfestékre 4) Hemodinamikai instabilitás 5) Glomeruláris szűrési sebesség < 30 ml/perc 6) Aktív vérzés vagy abszolút ellenjavallat az antikoaguláns kezelésre

OCT eljárás: Femoralis véna echo-vezérelt punkció; 6 Fr 11 cm tokbetét; Frakcionálatlan heparin beadása (70-100 U/kg) a 250 és 300 másodperc közötti aktivált alvadási idő (ACT) eléréséhez; Pulmonalis artéria kanülálás 5 Fr többcélú (MP) katéterrel (Cordis, Dublin, Ohio) és Storq dróttal (Cordis); Pulmonális artériás nyomásmérés; Szelektív pulmonalis artéria kanülálás és angiográfia (A kanülálandó pulmonalis artériák kiválasztását a CT-vizsgálatnál a "csiszolt üveg" terület határozza meg); 5Fr MP katétert cserélünk 6Fr MP vezetőkatéterre a Storq huzalon; Storq dróteltávolítás és 0,014"-os egyensúlyi huzal disztálisan előrehaladott; OCT-képek gyűjtése (Az összes vér eltávolítása és a tiszta képek érdekében jódozott kontrasztot adnak be 5 ml/s áramlási sebességgel 4 másodpercen keresztül, 400 fokon psi nyomás (Acist, Eden Prairie, Minnesota). Automatikus visszahúzás 20 mm/s-nál); Szükség esetén vérmintát vehetünk Recover katéteren keresztül (Hexacath, Rueil-Malmaison, Franciaország).

Ugyanezt az eljárást hajtják végre: „egészséges” (a CT-vizsgálatnál csiszolt üveg megjelenése nélkül) területen ugyanabban a tüdőben és az ellenoldali tüdőben, mind „csiszolt”, mind „egészséges” területeken a CT-vizsgálat szerint.

ELSŐDLEGES VÉGPONT: 1) Az OCT-eljárás általános biztonsága COVID-19 tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél 2) Mikrovaszkuláris tüdőtrombózis jelenléte a COVID-19 betegek OCT-értékelésekor, mind a „csiszolt üveg”, mind az „egészséges” szellőztetett területeken.

SZEKUNDÁRIS VÉGPONT: 1) A pulmonalis artériás ér anatómiájának jellemzése COVID-19 betegekben 2) Összefüggések az egyszeri transz-thoracalis echokardiográfiás (TTE) pulmonalis hypertoniával (PH, becsült szisztolés pulmonális artériás nyomás > 35 Hgmm) és jobb kamrai diszfunkcióval (RVD annularis tricuspid): sík szisztolés excursion < 17 mm vagy Doppler szöveti képalkotás S hullám < 9,5 cm/sec) 3) Dinamikus korrelációk standard gyulladásos, koagulációs és szövetkárosodási biomarkerekkel: CRP, ferritin, D-dimer, NT-proBNPO, troponinok, LDH)

A vizsgálat felépítése, mintanagyság, statisztikai elemzés: A vizsgálat nyílt, prospektív, intervenciós klinikai vizsgálat az optikai koherencia tomográfia biztonságosságáról, tolerálhatóságáról és lehetséges diagnosztikai értékéről a mikrovaszkuláris tüdőerek obstruktív thromboinflammatorikus szindróma felmérésére COVID-19 tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél.

Ez egy feltáró jellegű vizsgálat, és 10, enyhe-súlyos ARDS-ben szenvedő betegen fogják elvégezni. A mintanagyság-számítást biztonsági értékelésre tervezték, amely az utolsó 100 olyan beteg referenciapopulációján alapult, akiknél a koszorúér-betegséggel (CAD) foglalkozó intézményünkben OCT-t végeztek, és amelyben 1%-nál alacsonyabb SAE-k arányát regisztrálták (személyes kommunikáció).

Elsődleges végpont: Ami a biztonsági elemzést illeti, a mellékhatások (várható/váratlan) és SAE-k (várható/váratlan és/vagy kapcsolódó/nem kapcsolódó) számát, valamint a vizsgálatban mellékhatásokat és mellékhatásokat tapasztaló alanyok százalékos arányát súlyosság szerint és azon belül összegzik. érintett testrendszer. A narratívák is bemutatásra kerülnek.

Másodlagos végpontok: A folyamatos változókat helyindexekkel összegzik (pl. átlag vagy medián) és diszperzió (azaz standard deviáció vagy interkvartilis tartomány), értelemszerűen. Minden releváns becslés a megfelelő 95%-os megbízhatósági intervallumokkal (CI) kerül jelentésre.

Az esemény végpontjaiig eltelt időt a Kaplan-Meier megközelítéssel írjuk le, és az előre meghatározott időpontokban becsléseket kapunk a 95%Cis-szel együtt. A betegeket cenzúrázzák a vizsgálat lezárásakor, a beleegyezés visszavonásakor vagy a nyomon követés elvesztésekor.

Alcsoport elemzések és regressziós modellek (pl. logisztikai modell az arányokra és a Cox-modell az események kimenetelének időpontjára vonatkozóan) az életkor, a nem és a biológiai jellemzők figyelembevételével történik.

A vizsgálat visszavonása és idő előtti befejezése vagy felfüggesztése A vizsgálók megszakíthatják a vizsgálati alanynak a vizsgálatban való részvételét, ha: bármilyen klinikai nemkívánatos betegség vagy egyéb egészségügyi állapot vagy helyzet áll elő, amely miatt a vizsgálatban való további részvétel nem szolgálná a vizsgálati alany legjobb érdekeit, az alany újonnan kifejlesztett vagy korábban fel nem ismert (kivéve az ARDS és SARS-CoV-2 fertőzés által okozott) kizárási kritériumot, amely kizárja a további vizsgálatban való részvételt; ez a vizsgálat felfüggeszthető vagy idő előtt abbahagyható, ha elegendő ésszerű ok áll fenn. A vizsgálat felfüggesztésének vagy megszüntetésének okát dokumentálva írásos értesítést küldünk.

Finanszírozás: nem megfelelő. Az eljárást az SSN-nek kell fizetnie, mint diagnosztikai eljárást, amelyet olyan betegeknél alkalmaznak, akiknél klinikailag gyanús a COVID-19 tüdőgyulladásban szenvedő microCLOTS.