Tomografía de coherencia óptica pulmonar en pacientes con COVID-19

Antecedentes: La infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) representa una emergencia pandémica de proporciones dramáticas. El curso clínico de la infección por SARS-CoV-2 a menudo cumple con los criterios del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), con una gravedad progresiva que finalmente conduce a una muerte rápida. Parecía que el empeoramiento progresivo de la función pulmonar de los pacientes infectados con SARS-CoV-2 estaba potencialmente impulsado por la respuesta inmunitaria del huésped. La replicación del SARS-CoV-2 en las células epiteliales pulmonares provoca daño celular directo y la liberación de alarminas proinflamatorias de las células moribundas. La activación sucesiva del sistema del complemento provoca la liberación local masiva de citoquinas proinflamatorias y la consiguiente lesión grave del tejido colateral y el daño masivo de las células epiteliales alveolares y endoteliales vasculares y la trombosis microvascular. Las implicaciones funcionales de esta patogénesis peculiar del ARDS incluyen un empeoramiento progresivo de los desequilibrios de ventilación/perfusión y una pérdida de los reflejos de vasoconstricción hipóxicos, con un componente marcado de trombosis pulmonar microvascular, como lo sugieren las elevaciones de la lactato deshidrogenasa y del dímero D. En las últimas etapas del ARDS, la progresión del daño endotelial con trombosis microvascular puede extenderse localmente en el pulmón y extender potencialmente la reacción inflamatoria sistémica que involucra el lecho microvascular de los riñones, el cerebro y otros órganos vitales. Recientemente se propuso un nuevo mecanismo de daño pulmonar, con daño endotelial alveolar dramático que conduce a un síndrome pulmonar endotelial progresivo con trombosis microvascular y sugiere MicroCLOTS (síndrome tromboinflamatorio obstructivo de vasos pulmonares microvascular COVID-19) como una hipótesis de trabajo atípica de ARDS. De hecho, la tasa de eventos tromboembólicos en pacientes con COVID-19 no parece despreciable, y se debe considerar la utilización profiláctica de heparina de bajo peso molecular (HBPM). Se están investigando varios biomarcadores para determinar mejor el riesgo de eventos tromboembólicos y determinar los pacientes que podría beneficiarse más de una terapia profiláctica con HBPM. Entre otros, el dímero D suele estar elevado en pacientes con COVID-19 y debe utilizarse como el parámetro más importante para la estratificación del riesgo tromboembólico, junto con otros índices de inflamación como la proteína C reactiva, la interleucina 6 (IL-6) y la ferritina. Sin embargo, una parte no despreciable de los pacientes con neumonía por COVID-19 presenta un nivel elevado de dímero D con tomografía computarizada (TC) negativa para embolia pulmonar. A pesar de que estos pacientes pueden presentar trombosis microvascular pulmonar (MicroCLOTS), nunca se ha demostrado y actualmente no se utiliza un tratamiento anticoagulante agresivo. Una técnica diagnóstica más sensible que la tomografía computarizada de las pequeñas arterias pulmonares podría teóricamente permitir la detección de MicroCLOTS justificando así un régimen anticoagulante más agresivo.

Tomografía de coherencia óptica: La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una técnica de imagen basada en una fuente de luz infrarroja cercana con una resolución de 10-20 um. Adquiere secuencias longitudinales de imágenes transversales (100 fotogramas/s) en un entorno sin sangre, lo que da como resultado una definición nítida de los bordes entre el lumen y la pared del vaso. Se utiliza habitualmente en la intervención coronaria percutánea (ICP) para caracterizar mejor la anatomía de los vasos, así como para determinar el despliegue y la expansión completos del stent. Además, se ha demostrado que la OCT tiene una buena correlación con la histología incluso en la evaluación de la morfología de la arteria pulmonar, particularmente en la evaluación del grosor de la pared arterial pulmonar. Además, la OCT se ha utilizado para caracterizar mejor la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica de tipo distal y para guiar su tratamiento con angioplastia pulmonar transluminal percutánea. Hong et al evaluaron con OCT a tres pacientes con alta sospecha de trombos en las arterias pulmonares periféricas pero que tenían una tomografía computarizada negativa para embolia pulmonar. Se encontraron trombos en la mayoría de los vasos fotografiados en estos pacientes. Los trombos rojos y blancos se pueden diferenciar, según las características del trombo en las imágenes de OCT. Tras el tratamiento anticoagulante, la sintomatología y la hipoxemia de estos pacientes mejoraron. Las imágenes de OCT repetidas mostraron que la mayoría de los trombos desaparecieron o se hicieron más pequeños. La OCT también se utilizó en la evaluación de la vasculopatía arterial pulmonar en la esclerosis sistémica, mostrando una evidencia inesperada de formación de trombos en la arteria pulmonar en el 19 % de los pacientes con esclerosis sistémica e hipertensión arterial pulmonar.

Hay suficientes datos que demuestran que la OCT es una herramienta útil para identificar trombos intravasculares en pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, junto con un aumento del grosor de la pared de los vasos en la mayoría de los pacientes con hipertensión pulmonar.

Objetivo del estudio: Evaluar mediante estudio OCT intravascular la presencia de trombosis pulmonar microvascular en pacientes con COVID-19, niveles elevados de dímero D y TAC con contraste negativo para trombosis pulmonar. Los investigadores también evaluarán la extensión de la trombosis pulmonar microvascular en pacientes con TC de contraste positiva para embolia pulmonar en áreas donde la TC de contraste fue negativa.

Criterios de inclusión (parte A): 1) Enfermedad pulmonar grave por coronarvirus 19 (COVID 19) con sospecha de MicroCLOTS (síndrome tromboinflamatorio obstructivo de vasos pulmonares microvascular por COVID-19) Y 2) Tomografía computarizada con contraste negativa para trombosis pulmonar Y 3) Dímero D > 10 mcg/ml O 4) 5 < dímero D < 10 mcg/ml y proteína C reactiva (PCR) > 100 mg/dl o IL-6 > 6 pg/ml o ferritina > 900 ng/l; (parte B): 1) Enfermedad pulmonar grave por coronarvirus 19 (COVID 19) con sospecha de MicroCLOTS (síndrome tromboinflamatorio obstructivo de los vasos pulmonares microvascular COVID-19) Y 2) Tomografía computarizada con contraste positiva para trombosis pulmonar

Criterios de exclusión: 1) Edad < 18 2) Embarazo o lactancia 3) Alergia conocida al medio de contraste yodado 4) Inestabilidad hemodinámica 5) Tasa de filtración glomerular < 30 ml/min 6) Sangrado activo o contraindicación absoluta a la terapia anticoagulante

Procedimiento OCT: punción ecoguiada de la vena femoral; inserción de vaina de 6 Fr 11 cm; Administración de heparina no fraccionada (70 - 100 U/kg) para lograr un tiempo de coagulación activado (ACT) entre 250 y 300 segundos; Canulación de arteria pulmonar con catéter 5 Fr Multipurpose (MP) (Cordis, Dublin, Ohio) y alambre Storq (Cordis); medición de la presión arterial pulmonar; Canulación selectiva de la arteria pulmonar y angiografía (la elección de las arterias pulmonares que se canularán dependerá del área de "vidrio esmerilado" en la tomografía computarizada); se cambiará el catéter 5Fr MP por un catéter guía 6Fr MP sobre la guía de Storq; Retiro de alambre Storq y alambre Balance de 0.014" avanzado distalmente; adquisición de imágenes OCT (Para remover toda la sangre, así como para obtener imágenes claras, se infunde contraste yodado a una velocidad de flujo de 5 mL/s durante 4 s, a 400 psi de presión (Acist, Eden Prairie, Minnesota). retroceso automático a 20 mm/s); Si es necesario, se pueden tomar muestras de sangre a través del catéter Recover (Hexacath, Rueil-Malmaison, Francia).

Se realizará el mismo procedimiento: en el área "sana" (sin aspecto de vidrio deslustrado en la tomografía computarizada) en el mismo pulmón y en el pulmón contralateral, tanto en áreas "vidrio deslustrado" como "sanas" según la tomografía computarizada.

VALORACIÓN PRIMARIA: 1) Seguridad general del procedimiento de OCT en pacientes con neumonía por COVID-19 2) Presencia de trombosis pulmonar microvascular en la evaluación de OCT en pacientes con COVID-19, tanto en áreas ventiladas "vidrio esmerilado" como "sanas".

VALORACIÓN SECUNDARIA: 1) Caracterización de la anatomía de los vasos de la arteria pulmonar en pacientes con COVID-19 2) Correlaciones con ecocardiografía transtorácica (ETT) única, hipertensión pulmonar (PH, presión arterial pulmonar sistólica estimada > 35 mmHg) y disfunción ventricular derecha (DVR: anular tricuspídea). excursión sistólica plana < 17 mm o imagen de tejido Doppler onda S < 9,5 cm/seg) 3) Correlaciones dinámicas con biomarcadores estándar de inflamación, coagulación y daño tisular: PCR, ferritina, dímero D, NT-proBNPO, troponinas, LDH)

Diseño del estudio, tamaño de la muestra, análisis estadístico: el estudio es un estudio clínico intervencionista, prospectivo y abierto sobre la seguridad, la tolerabilidad y el valor diagnóstico potencial de la tomografía de coherencia óptica para la evaluación del síndrome tromboinflamatorio obstructivo de los vasos pulmonares microvasculares en pacientes con neumonía por COVID-19.

Este es un estudio exploratorio y se llevará a cabo en 10 pacientes con SDRA de leve a grave. El cálculo del tamaño de la muestra se diseñó para la evaluación de la seguridad en base a una población de referencia de los últimos 100 pacientes que se sometieron a OCT en nuestra Institución para la Enfermedad de las Arterias Coronarias (CAD) en los que se ha registrado una tasa de EAG inferior al 1% (comunicación personal)

Criterio de valoración principal: en cuanto al análisis de seguridad, la cantidad de RAM (esperada/inesperada) y SAE (esperada/inesperada y/o relacionada/no relacionada) y el porcentaje de sujetos que experimentaron RAM y SAE en el estudio se resumirán por gravedad y dentro de sistema corporal involucrado. También se presentarán relatos.

Criterios de valoración secundarios: las variables continuas se resumirán con índices de ubicación (es decir, media o mediana) y dispersión (es decir, desviación estándar o rango intercuartílico), según corresponda. Todas las estimaciones relevantes se reportarán con los correspondientes Intervalos de Confianza (IC) del 95%.

El tiempo hasta los puntos finales del evento se describirá utilizando el enfoque de Kaplan-Meier y se obtendrán estimaciones en puntos de tiempo predefinidos junto con 95% Cis. Los pacientes serán censurados al cierre del estudio, se retirará el consentimiento o se perderá el seguimiento.

Análisis de subgrupos y modelos de regresión (es decir, modelo logístico sobre proporciones y modelo de Cox sobre el tiempo hasta los resultados del evento) se realizará teniendo en cuenta la edad, el sexo y las características biológicas.

Retiro y terminación o suspensión prematura del estudio Los investigadores pueden terminar la participación de un sujeto de estudio en el estudio si: ocurre cualquier AE clínico u otra condición médica o situación tal que la participación continua en el estudio no sería lo mejor para el sujeto, el el sujeto cumple con un criterio de exclusión, ya sea desarrollado recientemente o no reconocido previamente (excepto los causados ​​por SDRA e infección por SARS-CoV-2), que impide una mayor participación en el estudio; este estudio puede ser suspendido o terminado prematuramente si hay suficiente causa razonable. Se proporcionará una notificación por escrito que documente el motivo de la suspensión o terminación del estudio.

Financiamiento: no apropiado. El procedimiento será con cargo al SSN como procedimiento diagnóstico aplicado a pacientes con sospecha clínica de microCLOTS en neumonía por COVID-19.