COVID-19 患者における肺光コヒーレンストモグラフィー

背景: 重症急性呼吸器症候群コロナウイルス 2 (SARS-CoV-2) 感染は、劇的な割合のパンデミック緊急事態を表しています。 SARS-CoV-2 感染の臨床経過は、多くの場合、急性呼吸窮迫症候群 (ARDS) の基準を満たし、重症度が進行すると最終的に急速な死に至ります。 SARS-CoV-2 に感染した患者の進行性の肺機能の悪化は、宿主の免疫応答によって引き起こされる可能性があるようです。 肺上皮細胞における SARS-CoV-2 の複製は、直接的な細胞損傷と、死にかけている細胞からの炎症誘発性アラーミンの放出を引き起こします。 連続する補体系の活性化は、炎症誘発性サイトカインの大量の局所放出と、その結果としての重度の側副組織損傷、大量の血管内皮および肺胞上皮細胞の損傷、および微小血管血栓症を引き起こします。 この特異な ARDS 病因の機能的な意味には、乳酸脱水素酵素および D ダイマーの上昇によって示唆されるように、微小血管肺血栓症の顕著な要素を伴う、換気/灌流の不均衡の進行性の悪化および低酸素性血管収縮反射の喪失が含まれます。 ARDS の後期段階では、微小血管血栓症による内皮損傷の進行が肺に局所的に広がり、腎臓、脳、その他の重要臓器の微小血管床を含む全身性炎症反応を拡大する可能性があります。 肺損傷の新しいメカニズムが最近提案され、劇的な肺胞内皮損傷が微小血管血栓症を伴う進行性内皮肺症候群につながり、非定型 ARDS 作業仮説として MicroCLOTS (微小血管 COVID-19 肺血管閉塞性血栓炎症症候群) が示唆されました。 実際、COVID-19 患者の血栓塞栓イベント率は無視できないようであり、低分子量ヘパリン (LMWH) の予防的使用を検討する必要があります。 LMWHによる予防療法により多くの利益をもたらす可能性があります。 とりわけ、D-ダイマーは COVID-19 患者で上昇することが多く、C 反応性タンパク質、インターロイキン 6 (IL-6)、フェリチンなどの他の炎症指標とともに、血栓塞栓リスク層別化の最も重要なパラメーターとして使用する必要があります。 それにもかかわらず、COVID-19 肺炎の患者の無視できない部分は、肺塞栓症のコンピューター断層撮影 (CT) スキャンで陰性である高 D ダイマーレベルを示します。 これらの患者は肺微小血管血栓症 (MicroCLOTS) を呈する可能性がありますが、証明されておらず、積極的な抗凝固療法は現在利用されていません。 細い肺動脈の CT スキャンよりも賢明な診断技術は、理論的には MicroCLOTS の検出を可能にし、より積極的な抗凝固療法を正当化する可能性があります。

光コヒーレンストモグラフィー: 光コヒーレンストモグラフィー (OCT) は、解像度が 10 ～ 20 um の近赤外光源ベースのイメージング技術です。 無血環境で断面画像の縦方向のシーケンス (100 フレーム/秒) を取得し、内腔と血管壁の間の境界を明確に定義します。 これは、経皮的冠動脈インターベンション (PCI) で日常的に使用されており、血管の解剖学的構造をより適切に特徴付けたり、ステントの完全な展開と拡張を確認したりします。 さらに、OCT は、肺動脈形態の評価、特に肺動脈壁の厚さの評価においても、組織学と良好な相関があることが示されています。 さらに、OCT は、遠位型慢性血栓塞栓性肺高血圧症の特徴をより明確にするために使用され、経皮的経管的肺血管形成術によるその治療を導くために使用されています。 Hongらは、末梢肺動脈血栓の疑いが非常に高いが、肺塞栓症のCTスキャンが陰性であった3人の患者をOCTで評価しました。 血栓は、これらの患者の画像化された血管のほとんどで発見されました。 OCT画像上の血栓の特徴に応じて、赤と白の血栓を区別することができます。 抗凝固療法の後、これらの患者の症状と低酸素血症は改善しました。 繰り返される OCT イメージングは​​、ほとんどの血栓が消失または縮小したことを示しました。 OCT は、全身性硬化症の肺動脈血管障害の評価にも使用され、肺動脈高血圧症の全身性硬化症患者の 19% で肺動脈血栓形成の予期しない証拠が示されました。

OCT が慢性血栓塞栓性肺高血圧症患者の血管内血栓を特定するための有用なツールであり、肺高血圧症のほとんどの患者で血管壁の厚さが増加していることを示す十分なデータがあります。

研究の目的：血管内OCT研究により、COVID-19患者における微小血管肺血栓症の存在、高Dダイマーレベル、肺血栓症のコントラストCTスキャン陰性を評価すること。 研究者はまた、造影CTスキャンが陰性であった領域で肺塞栓症に対して造影CTスキャンが陽性である患者における微小血管肺血栓症の進展を評価します。

包含基準（パートA）：1）MicroCLOTS（微小血管COVID-19肺血管閉塞性血栓炎症症候群）の疑いのある重度の肺コロナウイルス疾患19（COVID 19）および2）肺血栓症の造影CTスキャン陰性および3）Dダイマー> 10 mcg/mL または 4) 5 < D-ダイマー < 10 mcg/mL かつ C 反応性タンパク質 (CRP) > 100 mg/dL または IL-6 > 6 pg/mL またはフェリチン > 900 ng/L; (パート B): 1) MicroCLOTS (微小血管 COVID-19 肺血管閉塞性血栓炎症症候群) の疑いのある重度の肺コロナウイルス病 19 (COVID 19) および 2) 肺血栓症の造影 CT スキャン陽性

除外基準: 1) 年齢 < 18 2) 妊娠中または授乳中 3) ヨウ化造影剤に対する既知のアレルギー 4) 血行動態の不安定性 5) 糸球体濾過率 < 30 ml/分 6) 活動性出血または抗凝固療法の絶対的禁忌

10 月の手順: 大腿静脈エコー誘導穿刺。 6 Fr 11 cm シース挿入。 250 ～ 300 秒の間の活性化凝固時間 (ACT) を達成するための未分画ヘパリン投与 (70 ～ 100 U/kg)。 5 Fr 多目的 (MP) カテーテル (コーディス、ダブリン、オハイオ州) および Storq ワイヤー (コーディス) による肺動脈カニューレ挿入。肺動脈圧測定;選択的肺動脈カニュレーションおよび血管造影 (カニューレを挿入する肺動脈の選択は、CT スキャンでの「スリガラス」領域によって決まります); 5Fr MP カテーテルは、Storq ワイヤー上の 6Fr MP ガイディング カテーテルに変更されます。 Storq ワイヤーの除去と 0.014 インチのバランス ワイヤーを遠位に進めます。OCT 画像の取得 (すべての血液を除去し、鮮明な画像を取得するために、ヨード造影剤を 5 mL/s の流量で 4 秒間、400 psi の圧力 (ミネソタ州エデンプレーリーの Acist)。 20 mm/s での自動引き戻し);必要に応じて、Recover カテーテル (Hexacath、Rueil-Malmaison、フランス) から血液サンプルを採取できます。

同じ手順が実行されます: 同じ肺の「健康」(CT スキャンですりガラスの外観なし) 領域と、CT スキャンによると「すりガラス」と「健康」領域の両方の反対側の肺。

主要エンドポイント: 1) COVID-19 肺炎患者における OCT 処置の全体的な安全性 2) 「スリガラス」および「健康な」換気エリアの両方における、COVID-19 患者の OCT 評価での微小血管肺血栓症の存在。

副次的エンドポイント: 1) COVID-19 患者における肺動脈血管の解剖学的特徴付け 2) 単一経胸壁心エコー検査 (TTE) 肺高血圧症 (PH、推定収縮期肺動脈圧 > 35 mmHg) および右心室機能障害 (RVD: 三尖弁輪) との相関平面収縮期可動域 < 17 mm またはドップラー組織イメージング S 波 < 9.5 cm/秒) 3) 標準的な炎症、凝固および組織損傷バイオマーカーとの動的相関: CRP、フェリチン、D-ダイマー、NT-proBNPO、トロポニン、LDH)

研究デザイン、サンプルサイズ、統計分析: この研究は、COVID-19 肺炎患者における微小血管肺血管閉塞性血栓炎症症候群評価のための光コヒーレンストモグラフィーの安全性、忍容性、および潜在的な診断価値に関する非盲検の前向き介入臨床研究です。

これは探索的研究であり、軽度から重度のARDS患者10人を対象に実施されます。 サンプル サイズの計算は、冠動脈疾患研究所 (CAD) で OCT を受けた最後の 100 人の患者の参照母集団に基づく安全性評価のために設計されました。

主要評価項目：安全性分析に関しては、ADR（予期される/予期しない）およびSAE（予期される/予期しないおよび/または関連する/関連しない）の数、および研究でADRおよびSAEを経験した被験者の割合は、重症度および範囲内で要約されます。ボディシステムが関与しています。 ネタバレも紹介します。

二次エンドポイント: 連続変数は、位置のインデックス (つまり、 平均または中央値) および分散 (すなわち、標準偏差または四分位範囲)、必要に応じて。 関連するすべての推定値は、対応する 95% 信頼区間 (CI) と共に報告されます。

イベント エンドポイントまでの時間は、Kaplan-Meier アプローチを使用して説明され、事前に定義された時点での推定値が 95%Cis と共に取得されます。 患者は研究の終了時に検閲され、同意が撤回されるか、フォローアップが失われます。

サブグループ分析と回帰モデル (つまり プロポーションに関するロジスティックモデルとイベント結果までの時間に関するコックスモデル）は、年齢、性別、生物学的特徴を考慮して実行されます。

研究の中止および早期終了または中断 研究者は、次の場合に研究対象者の研究への参加を終了することができます。被験者は、新たに開発された、または以前に認識されていない除外基準（ARDSおよびSARS-CoV-2感染によって引き起こされたものを除く）を満たし、さらなる研究への参加を排除します。十分な合理的な理由がある場合、この研究は中断または途中で終了することがあります。 研究の中断または終了の理由を文書化した書面による通知が提供されます。

資金: 適切ではありません。 この手順は、COVID-19 肺炎で microCLOTS が臨床的に疑われる患者に適用される診断手順として SSN に請求されます。