Keuhkojen optinen koherenssitomografia COVID-19-potilailla

Tausta: Vaikea akuutti hengitystieoireyhtymä koronavirus 2 (SARS-CoV-2) -infektio edustaa dramaattisten mittasuhteiden pandemiaa. SARS-CoV-2-infektion kliininen kulku täyttää usein akuutin hengitysvaikeusoireyhtymän (ARDS) kriteerit, ja etenevä vaikeus johtaa lopulta nopeaan kuolemaan. Näytti siltä, ​​että SARS-CoV-2-tartunnan saaneiden potilaiden keuhkojen toiminnan progressiivinen heikkeneminen johtui mahdollisesti isännän immuunivasteesta. SARS-CoV-2:n replikaatio keuhkojen epiteelisoluissa aiheuttaa suoria soluvaurioita ja tulehdusta edistävien alarmiinien vapautumista kuolevista soluista. Peräkkäinen komplementtijärjestelmän aktivaatio aiheuttaa tulehdusta edistävien sytokiinien massiivisen paikallisen vapautumisen ja siitä johtuvan vakavan sivukudosvaurion ja massiivisen verisuonten endoteelisolujen ja alveolaaristen epiteelisolujen vaurion ja mikrovaskulaarisen tromboosin. Tämän erikoisen ARDS-patogeneesin toiminnallisia seurauksia ovat ventilaation/perfuusion epätasapainon asteittainen paheneminen ja hypoksisten vasokonstriktiorefleksien häviäminen, jossa on merkittävä osa mikrovaskulaarista keuhkotromboosia, kuten laktaattidehydrogenaasin ja D-dimeerin nousut viittaavat. ARDS:n myöhäisissä vaiheissa endoteelivaurion eteneminen mikrovaskulaarisen tromboosin kanssa voi levitä paikallisesti keuhkoihin ja mahdollisesti laajentaa systeemistä tulehdusreaktiota, joka koskee munuaisten, aivojen ja muiden elintärkeiden elinten mikrovaskulaarista kerrosta. Äskettäin ehdotettiin uutta keuhkovaurion mekanismia, jossa dramaattinen keuhkorakkuloiden endoteelivaurio johtaa etenevään endoteelin keuhkooireyhtymään, johon liittyy mikrovaskulaarinen tromboos, ja ehdottaa MicroCLOTSia (mikrovaskulaarinen COVID-19 keuhkosuonten obstruktiivinen tromboinflammatorinen oireyhtymä) epätyypilliseksi ARDS-työhypoteesiksi. Itse asiassa tromboembolisten tapahtumien määrä COVID-19-potilailla ei vaikuta vähäpätöiseltä, ja pienen molekyylipainon hepariinin (LMWH) käyttöä ennaltaehkäisevästi tulee harkita. Useita biomarkkereita tutkitaan, jotta voidaan määrittää paremmin tromboembolisten tapahtumien riski ja määrittää potilaat, jotka voisi hyötyä enemmän profylaktisesta hoidosta LMWH:lla. Muun muassa D-Dimeeri on usein kohonnut COVID-19-potilailla, ja sitä tulisi käyttää tärkeimpänä parametrina tromboembolisen riskin kerrostumisessa yhdessä muiden tulehdusindeksien, kuten C-reaktiivinen proteiini, interleukiini 6 (IL-6) ja ferritiini, kanssa. Siitä huolimatta merkittävällä osalla potilaista, joilla on COVID-19-keuhkokuume, on korkea D-dimeeritaso, kun tietokonetomografia (CT) on negatiivinen keuhkoembolian suhteen. Huolimatta siitä, että näillä potilailla voi esiintyä keuhkojen mikroverisuonitromboosia (MicroCLOTS), sitä ei ole koskaan todistettu eikä aggressiivista antikoagulanttihoitoa käytetä tällä hetkellä. Diagnostinen tekniikka, joka on järkevämpi kuin pienten keuhkovaltimoiden TT-skannaus, voisi teoriassa mahdollistaa mikrohyytymien havaitsemisen, mikä oikeuttaa aggressiivisemman antikoagulanttihoidon.

Optinen koherenssitomografia: Optinen koherenssitomografia (OCT) on lähi-infrapunavalolähteeseen perustuva kuvantamistekniikka, jonka resoluutio on 10-20 um. Se kerää pitkittäisiä poikkileikkauskuvia (100 kuvaa/s) verettömässä ympäristössä, mikä johtaa terävän rajan erotteluun luumenin ja suonen seinämän välillä. Sitä käytetään rutiininomaisesti perkutaanisessa sepelvaltimon interventiossa (PCI) suonen anatomian kuvaamiseksi paremmin sekä stentin täydellisen leviämisen ja laajenemisen varmistamiseen. Lisäksi OCT:llä on osoitettu olevan hyvä korrelaatio histologian kanssa jopa keuhkovaltimon morfologian arvioinnissa, erityisesti keuhkovaltimon seinämän paksuuden arvioinnissa. Lisäksi OCT:tä on käytetty distaalisen tyypin kroonisen tromboembolisen keuhkoverenpainetaudin karakterisointiin ja sen hoidon ohjaamiseen perkutaanisella transluminaalisella keuhkojen angioplastialla. Hong ym. arvioivat OCT:llä kolme potilasta, joilla epäiltiin voimakkaasti perifeerisiä keuhkovaltimotukoksia, mutta joilla oli negatiivinen TT-skannaus keuhkoembolian varalta. Näillä potilailla useimmista kuvatuista verisuonista löydettiin trombeja. Punaiset ja valkoiset veritulpat voidaan erottaa MMA-kuvissa olevien trombin ominaisuuksien mukaan. Antikoagulaatiohoidon jälkeen näiden potilaiden oireet ja hypoksemia paranivat. Toistuva OCT-kuvaus osoitti, että useimmat trombit katosivat tai pienenivät. OCT:tä käytettiin myös keuhkovaltimon vaskulopatian arvioinnissa systeemisessä skleroosissa, mikä osoitti odottamatonta näyttöä keuhkovaltimotukoksen muodostumisesta 19 %:lla systeemistä skleroosia sairastavista potilaista, joilla oli keuhkovaltimon hypertensio.

On olemassa riittävästi tietoa, joka osoittaa, että OCT on hyödyllinen väline suonensisäisten trombien tunnistamisessa potilailla, joilla on krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti, sekä verisuonen seinämän paksuus useimmilla keuhkoverenpainetautia sairastavilla potilailla.

Tutkimuksen tarkoitus: Arvioida intravaskulaarisella OCT-tutkimuksella mikrovaskulaarisen keuhkotromboosin esiintymistä potilailla, joilla on COVID-19, korkeat D-dimeeritasot ja kontrasti-CT-skannaus negatiivinen keuhkotromboosin suhteen. Tutkijat arvioivat myös mikrovaskulaarisen keuhkotromboosin laajenemisen potilailla, joilla on keuhkoembolian varjo-CT-kuvaus positiivinen alueilla, joilla kontrasti-CT-skannaus oli negatiivinen.

Osallistumiskriteerit (osa A): 1) Vaikea keuhkokoronavirussairaus 19 (COVID 19), jossa epäillään mikrohyytymiä (mikrovaskulaarinen COVID-19 keuhkosuonien obstruktiivinen thromboinflammatorinen oireyhtymä) JA 2) Kontrasti-TT-skannaus negatiivinen keuhkotromboosin suhteen JA 3) D-Dimeeri > 10 mcg/ml TAI 4) 5 < D-dimeeri < 10 mcg/ml ja joko C-reaktiivinen proteiini (CRP) > 100 mg/dl tai IL-6 > 6 pg/ml tai ferritiini > 900 ng/l; (osa B): 1) Vaikea keuhkokoronavirustauti 19 (COVID 19), jossa epäillään mikrohyytymiä (mikrovaskulaarinen COVID-19 keuhkosuonien obstruktiivinen thromboinflammatorinen oireyhtymä) JA 2) Varjoaineen TT-skannaus positiivinen keuhkotromboosiin

Poissulkemiskriteerit: 1) Ikä < 18 2) Raskaus tai imetys 3) Tunnettu allergia jodia sisältävälle varjoainevärille 4) Hemodynaaminen epävakaus 5) Glomerulaarinen suodatusnopeus < 30 ml/min 6) Aktiivinen verenvuoto tai absoluuttinen vasta-aihe antikoagulanttihoidolle

OCT-menettely: Reisilaskimon kaikuohjattu punktio; 6 Fr 11 cm vaipan asennus; Fraktioimaton hepariinin anto (70 - 100 U/kg) aktivoidun hyytymisajan (ACT) saavuttamiseksi välillä 250 - 300 sekuntia; Keuhkovaltimon kanylointi 5 Fr:n monikäyttöisellä (MP) katetrilla (Cordis, Dublin, Ohio) ja Storq-langalla (Cordis); Keuhkovaltimon paineen mittaus; Selektiivinen keuhkovaltimon kanylointi ja angiografia (kanyloitavien keuhkovaltimoiden valinta määräytyy TT-skannauksen "hiottulasi"-alueen perusteella); 5Fr MP katetri vaihdetaan 6Fr MP ohjauskatetriksi Storq-langan yli; Storq-langan poisto ja 0,014" tasapainolanka distaalisesti edistynyt; OCT-kuvien ottaminen (Kaiken veren poistamiseksi ja selkeiden kuvien saamiseksi jodattua kontrastia infusoidaan virtausnopeudella 5 ml/s 4 sekunnissa, 400 psi (Acist, Eden Prairie, Minnesota). Automaattinen takaisinveto nopeudella 20 mm/s); Tarvittaessa verinäytteitä voidaan ottaa Recover-katetrin kautta (Hexacath, Rueil-Malmaison, Ranska).

Sama toimenpide suoritetaan: "terveelle" (ilman hiomalasinäköä TT-skannauksessa) alueelle samassa keuhkossa ja vastakkaiselle keuhkolle, sekä "hiottulle" että "terveelle" alueelle TT-skannauksen mukaan.

ENSISIJAISET PÄÄTEKOHDAT: 1) MMA-toimenpiteen yleinen turvallisuus COVID-19-keuhkokuumepotilailla 2) Mikrovaskulaarinen keuhkotromboosi COVID-19-potilaiden MMA-arvioinnissa sekä "hiottu lasilla" että "terveellä" tuuletetulla alueella.

TOISIJAINEN PÄÄTE: 1) Keuhkovaltimon anatomian karakterisointi COVID-19-potilailla 2) Korrelaatiot yksittäisen trans-thoracic echocardiography (TTE) keuhkoverenpainetaudin (PH, arvioitu systolinen keuhkovaltimon paine > 35 mmHg) ja oikean kammion annular tricuspid disfunction (RVD: ) tasosystolinen ekskursio < 17 mm tai Doppler-kudoskuvaus S-aalto < 9,5 cm/s) 3) Dynaamiset korrelaatiot standardien tulehdus-, hyytymis- ja kudosvauriobiomarkkereiden kanssa: CRP, ferritiini, D-dimeeri, NT-proBNPO, troponiinit, LDH)

Tutkimuksen suunnittelu, otoskoko, tilastollinen analyysi: Tutkimus on avoin, prospektiivinen, interventio-kliininen tutkimus optisen koherenssitomografian turvallisuudesta, siedettävyydestä ja mahdollisesta diagnostisesta arvosta mikrovaskulaaristen keuhkojen verisuonten obstruktiivisen trombo-inflammatorisen oireyhtymän arvioinnissa COVID-19-keuhkokuumepotilailla.

Tämä on alustava tutkimus, ja se tehdään 10 potilaalle, joilla on lievä tai vaikea ARDS. Otoskoon laskenta suunniteltiin turvallisuusarviointia varten, joka perustui viitepopulaatioon, joka koostuu 100 viimeisimmästä sepelvaltimotaudin laitoksessa (CAD) suoritetusta OCT-potilaasta, jossa on havaittu alle 1 %:n SAE-tapauksia (henkilökohtainen viestintä)

Ensisijainen päätepiste: Mitä tulee turvallisuusanalyysiin, haittavaikutusten (odotettu/odottamaton) ja vakavien haittavaikutusten (odotettu/odottamaton ja/tai niihin liittyvä/ei liity) lukumäärä ja tutkimuksessa haittavaikutuksia ja vakavia haittavaikutuksia kokeneiden koehenkilöiden prosenttiosuus tehdään yhteenveto vakavuuden mukaan. mukana kehon järjestelmä. Myös tarinoita esitetään.

Toissijaiset päätepisteet: Jatkuvat muuttujat tiivistetään sijaintiindekseillä (esim. keskiarvo tai mediaani) ja dispersio (eli keskihajonta tai kvartiiliväli), tapauksen mukaan. Kaikki asiaankuuluvat arviot raportoidaan vastaavilla 95 %:n luottamusvälillä (CI).

Aika tapahtuman päätepisteisiin kuvataan käyttämällä Kaplan-Meier-lähestymistapaa ja estimaatit ennalta määritetyistä ajankohdista saadaan yhdessä 95 % Cis:n kanssa. Potilaat sensuroidaan, kun tutkimus lopetetaan, suostumus peruutetaan tai seuranta menetetään.

Alaryhmäanalyysit ja regressiomallit (esim. mittasuhteiden logistinen malli ja Cox-malli ajoissa tapahtuman tuloksiin) suoritetaan ottaen huomioon ikä, sukupuoli ja biologiset ominaisuudet.

Tutkimuksen keskeyttäminen ja ennenaikainen lopettaminen tai keskeyttäminen Tutkijat voivat keskeyttää tutkittavan osallistumisen tutkimukseen, jos: ilmenee kliininen haittavaikutus tai muu lääketieteellinen tila tai tilanne, jossa tutkimukseen osallistumisen jatkaminen ei ole tutkittavan edun mukaista, tutkittava täyttää poissulkemiskriteerin, joko äskettäin kehitetyn tai aiemmin tunnistamattoman (paitsi ARDS- ja SARS-CoV-2-infektion aiheuttamat), joka estää osallistumisen jatkotutkimukseen; tämä tutkimus voidaan keskeyttää tai keskeyttää ennenaikaisesti, jos siihen on riittävä perusteltu syy. Kirjallinen ilmoitus, jossa dokumentoidaan tutkimuksen keskeyttämisen tai lopettamisen syy, toimitetaan.

Rahoitus: ei tarkoituksenmukaista. Toimenpide laskutetaan SSN:ltä diagnostisena toimenpiteenä, jota sovelletaan potilaille, joilla on kliinisesti epäilty mikroklotsista COVID-19-keuhkokuumeessa.