Оптическая когерентная томография легких у пациентов с COVID-19

Справочная информация. Инфекция, вызванная коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2), представляет собой пандемическую чрезвычайную ситуацию драматических масштабов. Клиническое течение инфекции SARS-CoV-2 часто соответствует критериям острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) с прогрессирующей тяжестью, что в конечном итоге приводит к быстрой смерти. Оказалось, что прогрессирующее ухудшение функции легких у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, потенциально было вызвано иммунным ответом хозяина. Репликация SARS-CoV-2 в эпителиальных клетках легких вызывает прямое повреждение клеток и высвобождение провоспалительных аларминов из умирающих клеток. Последующая активация системы комплемента вызывает массивное местное высвобождение провоспалительных цитокинов и последующее тяжелое повреждение коллатеральной ткани, массивное повреждение эндотелия сосудов и альвеолярного эпителия и тромбоз микрососудов. Функциональные последствия этого специфического патогенеза ОРДС включают прогрессирующее ухудшение вентиляционно-перфузионного дисбаланса и потерю рефлексов гипоксической вазоконстрикции с выраженным компонентом микрососудистого легочного тромбоза, о чем свидетельствует повышение уровня лактатдегидрогеназы и D-димера. На поздних стадиях ОРДС прогрессирование повреждения эндотелия с тромбозом микрососудов может распространяться локально в легкие и потенциально распространять системную воспалительную реакцию с вовлечением микрососудистого русла почек, головного мозга и других жизненно важных органов. Недавно был предложен новый механизм повреждения легких, при котором резкое повреждение альвеолярного эндотелия приводит к прогрессирующему эндотелиально-легочному синдрому с тромбозом микрососудов, и предлагается MicroCLOTS (микрососудистый обструктивный тромбовоспалительный синдром легких, вызванный COVID-19) в качестве рабочей гипотезы атипичного ОРДС. Фактически, частота тромбоэмболических событий у пациентов с COVID-19 не является незначительной, и следует рассмотреть возможность профилактического использования низкомолекулярного гепарина (НМГ). Несколько биомаркеров находятся в стадии изучения, чтобы лучше определить риск тромбоэмболических событий и определить пациентов, которым может принести больше пользы от профилактической терапии НМГ. Среди прочего, D-димер часто повышен у пациентов с COVID-19 и должен использоваться в качестве наиболее важного параметра для стратификации риска тромбоэмболии вместе с другими показателями воспаления, такими как С-реактивный белок, интерлейкин 6 (ИЛ-6) и ферритин. Тем не менее, немалая часть пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19, имеет высокий уровень D-димера с отрицательным результатом компьютерной томографии (КТ) на легочную эмболию. Несмотря на то, что у этих пациентов может быть тромбоз легочных микрососудов (MicroCLOTS), это никогда не было доказано, и агрессивное лечение антикоагулянтами в настоящее время не используется. Диагностический метод, более чувствительный, чем компьютерная томография мелких легочных артерий, теоретически может позволить обнаружить MicroCLOTS, что оправдывает более агрессивную антикоагулянтную терапию.

Оптическая когерентная томография: Оптическая когерентная томография (ОКТ) представляет собой метод визуализации на основе источника ближнего инфракрасного излучения с разрешением 10-20 мкм. Он получает продольные последовательности изображений поперечного сечения (100 кадров/с) в бескровной среде, что приводит к четкому определению границы между просветом и стенкой сосуда. Он обычно используется при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) для лучшей характеристики анатомии сосудов, а также для подтверждения полного развертывания и расширения стента. Кроме того, было показано, что ОКТ имеет хорошую корреляцию с гистологией даже при оценке морфологии легочной артерии, особенно при оценке толщины стенки легочной артерии. Кроме того, ОКТ используется для лучшей характеристики хронической тромбоэмболической легочной гипертензии дистального типа и для руководства ее лечением с помощью чрескожной транслюминальной легочной ангиопластики. Hong и соавт. оценили с помощью ОКТ трех пациентов с подозрением на тромбоз периферических легочных артерий, но с отрицательным результатом КТ на легочную эмболию. Тромбы были обнаружены в большинстве визуализированных сосудов у этих пациентов. Красные и белые тромбы можно отличить по признакам тромба на ОКТ-изображениях. После антикоагулянтной терапии у этих пациентов улучшились симптомы и гипоксемия. Повторная ОКТ показала, что большинство тромбов исчезло или стало меньше. ОКТ также использовалась для оценки легочной артериальной васкулопатии при системном склерозе, показывая неожиданные доказательства образования тромба в легочной артерии у 19% пациентов с системным склерозом и легочной артериальной гипертензией.

Имеется достаточно данных, свидетельствующих о том, что ОКТ является полезным инструментом для выявления внутрисосудистых тромбов у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией, наряду с увеличением толщины сосудистой стенки у большинства пациентов с легочной гипертензией.

Цель исследования: Оценить с помощью внутрисосудистого исследования ОКТ наличие микрососудистого легочного тромбоза у пациентов с COVID-19, высоким уровнем D-димера и контрастным КТ-отрицательным легочным тромбозом. Исследователи также оценят распространение микрососудистого легочного тромбоза у пациентов с положительным результатом контрастной КТ на легочную эмболию в областях, где контрастная КТ дала отрицательный результат.

Критерии включения (часть A): 1) Тяжелое коронарновирусное заболевание легких 19 (COVID 19) с подозрением на MicroCLOTS (микрососудистый COVID-19, обструктивный тромбовоспалительный синдром сосудов легких) И 2) Контрастное КТ-отрицательное исследование легочного тромбоза И 3) D-димер > 10 мкг/мл ИЛИ 4) 5 < D-димер < 10 мкг/мл и либо С-реактивный белок (СРБ) > 100 мг/дл, либо ИЛ-6 > 6 пг/мл, либо ферритин > 900 нг/л; (часть B): 1) Тяжелое коронарновирусное заболевание легких 19 (COVID 19) с подозрением на MicroCLOTS (микроваскулярный COVID-19, обструктивный тромбовоспалительный синдром сосудов легких) И 2) Положительный результат КТ с контрастированием на тромбоз легких

Критерии исключения: 1) Возраст < 18 лет 2) Беременность или кормление грудью 3) Известная аллергия на йодсодержащие контрастные вещества 4) Гемодинамическая нестабильность 5) Скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин 6) Активное кровотечение или абсолютное противопоказание к антикоагулянтной терапии

Процедура ОКТ: пункция бедренной вены под эхоконтролем; 6 Fr 11 см вставка интродьюсера; Введение нефракционированного гепарина (70–100 ЕД/кг) для достижения активированного времени свертывания крови (ACT) от 250 до 300 секунд; Канюлирование легочной артерии с помощью многоцелевого (MP) катетера 5 Fr (Cordis, Дублин, Огайо) и проволоки Storq (Cordis); Измерение давления в легочной артерии; Селективная канюляция легочной артерии и ангиография (выбор легочных артерий для канюляции будет определяться областью «матового стекла» на КТ); Катетер 5Fr MP будет заменен на направляющий катетер 6Fr MP по проводнику Storq; Удаление спицы Storq и 0,014-дюймовая спица Balance проведена дистально; получение изображений ОКТ (для удаления всей крови, а также для получения четких изображений вводят йодсодержащее контрастное вещество со скоростью потока 5 мл/с в течение 4 с, при 400 давления в фунтах на квадратный дюйм (Асист, Иден-Прери, Миннесота). Автоматический откат со скоростью 20 мм/с); При необходимости образцы крови можно взять через катетер Recover (Hexacath, Rueil-Malmaison, France).

Та же процедура будет выполнена: на «здоровой» (без появления «матового стекла» на КТ) участке в том же легком и на контралатеральном легком, как в «матовом стекле», так и на «здоровых» участках по данным КТ.

ПЕРВИЧНАЯ КОНЕЧНАЯ ТОЧКА: 1) Общая безопасность процедуры ОКТ у пациентов с пневмонией COVID-19 2) Наличие тромбоза микрососудов легких при оценке ОКТ у пациентов с COVID-19 как в «матовом стекле», так и в «здоровых» вентилируемых помещениях.

ВТОРИЧНАЯ КОНЕЧНАЯ ТОЧКА: 1) Характеристика анатомии сосудов легочной артерии у пациентов с COVID-19 2) Корреляции с однократной трансторакальной эхокардиографией (ТТЭ), легочной гипертензией (ЛГ, оценочное систолическое давление в легочной артерии > 35 мм рт. систолическое отклонение в плоскости < 17 мм или допплеровская визуализация ткани S-волна < 9,5 см/с) 3) Динамические корреляции со стандартными биомаркерами воспаления, коагуляции и повреждения тканей: СРБ, ферритин, D-димер, NT-proBNPO, тропонины, ЛДГ)

Дизайн исследования, размер выборки, статистический анализ: исследование представляет собой открытое, проспективное, интервенционное клиническое исследование безопасности, переносимости и потенциальной диагностической ценности оптической когерентной томографии для оценки обструктивного тромбовоспалительного синдрома микрососудистых сосудов легких у пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19.

Это предварительное исследование, которое будет проведено у 10 пациентов с ОРДС от легкой до тяжелой степени. Расчет размера выборки был разработан для оценки безопасности на основе референтной популяции из последних 100 пациентов, которым была проведена ОКТ в нашем Институте ишемической болезни сердца (ИБС), у которых была зарегистрирована частота СНЯ ниже 1% (личное сообщение).

Первичная конечная точка: Что касается анализа безопасности, количество НР (ожидаемых/неожиданных) и СНЯ (ожидаемых/неожиданных и/или связанных/несвязанных), а также процент субъектов, испытывающих НР и СНЯ в исследовании, будут суммированы по степени тяжести и в пределах участвует система организма. Также будут представлены рассказы.

Вторичные конечные точки: непрерывные переменные будут суммироваться с индексами местоположения (т.е. среднее значение или медиана) и дисперсию (т. е. стандартное отклонение или межквартильный размах), в зависимости от обстоятельств. Все соответствующие оценки будут сообщаться с соответствующими 95% доверительными интервалами (ДИ).

Время до конечных точек события будет описано с использованием подхода Каплана-Мейера, и будут получены оценки в заранее определенные моменты времени вместе с 95% цис. Пациенты будут подвергаться цензуре при закрытии исследования, отзыве согласия или потере возможности наблюдения.

Анализы подгрупп и регрессионные модели (т.е. логистическая модель по пропорциям и модель Кокса по времени до исходов событий) будут выполняться с учетом возраста, пола, биологических особенностей.

Выход и преждевременное прекращение или приостановка исследования Исследователи могут прекратить участие субъекта исследования в исследовании, если: любое клиническое НЯ или другое медицинское состояние или ситуация возникают так, что дальнейшее участие в исследовании не отвечает интересам субъекта, субъект соответствует критерию исключения, либо недавно разработанному, либо ранее не признанному (за исключением случаев, вызванных ОРДС и инфекцией SARS-CoV-2), что исключает дальнейшее участие в исследовании; это исследование может быть приостановлено или досрочно прекращено при наличии достаточной разумной причины. Будет предоставлено письменное уведомление, документально подтверждающее причину приостановки или прекращения обучения.

Финансирование: не подходит. Процедура будет отнесена к SSN как диагностическая процедура, применяемая к пациентам с клиническим подозрением на microCLOTS при пневмонии COVID-19.