Une étude du ballon enduit de médicament pour le traitement de la branche latérale dans les lésions de bifurcation complexes (STENT-FREE)

Bien que les stents à élution médicamenteuse restent le traitement interventionnel par défaut de la maladie coronarienne, les ballonnets enrobés de médicament (DCB) représentent une stratégie thérapeutique alternative dans certaines conditions anatomiques. Bien que leur utilisation soit établie pour la resténose intra-stent des stents en métal nu et à élution médicamenteuse, des données cliniques récentes démontrent des résultats prometteurs dans la maladie des petits vaisseaux de novo, l'infarctus du myocarde et les paramètres de bifurcation.

Les patients présentant des lésions de bifurcation coronarienne représentent environ 15 % à 20 % de toutes les lésions coronariennes dans les procédures interventionnelles coronariennes. Malgré l'utilisation de stents à élution médicamenteuse, le traitement des lésions de bifurcation reste difficile, en particulier dans les contextes d'implication des branches latérales. L'ICP de ces lésions est associée à un succès angiographique et clinique immédiat inférieur et à des taux plus élevés de resténose, qui, en outre, sont plus difficiles à traiter par rapport aux lésions non bifurquées.

Le traitement optimal des patients présentant des lésions de bifurcations impliquant SB n'est pas encore défini. Malgré la stratégie de stenting provisoire est la technique préférée pour la plupart des patients. Plusieurs études ont démontré que les techniques à deux stents peuvent être préférables chez les patients présentant de vraies lésions de bifurcation. Cependant, en tant qu'approche générale, l'EBC suggère de mener des procédures PCI dans le but de limiter la quantité de métal de stent implanté.

Dans ce contexte, l'utilisation de DCB pour les lésions de bifurcation peut présenter certains avantages. DCB fournit un profil plus petit par rapport à DES, permettant un meilleur accès SB. L'absence d'implantation de corps étrangers avec le DCB évite le risque de thrombose du stent et peut permettre une durée plus courte de la double thérapie antiplaquettaire par rapport au DES.

À ce jour, il y a eu très peu d'essais cliniques sur le traitement des lésions de bifurcation avec des ballons à élution médicamenteuse et tous n'incluaient qu'une petite cohorte de patients.

Les premières études portant sur l'utilisation d'un BMS dans le MB en combinaison avec un DCB dans le SB ont démontré une faible perte de lumière tardive dans le SB lorsqu'il est traité seul avec un DCB [9] ; des études observationnelles récentes se concentrant en grande partie sur une stratégie SB DCB combinée à une stratégie MB DES ont montré de bons résultats SB.

Dans le registre PEPCAD V, 28 patients présentant des lésions impliquant une bifurcation coronarienne ont été traités par DCB Sequent Please dans la branche secondaire et le vaisseau principal, implantation de BMS dans le vaisseau principal, ouvrant les montants du stent vers le SD avec un seul ballonnet. A 9 mois, la LLL dans le MB était de 0,38 ± 0,46 et de 0,21 ± 0,48 mm dans le SB entraînant une MLD de 2,2 ± 0,60 mm dans le MB et de 1,7 ± 0,44 mm dans le SB. Trois patients ont eu une resténose angiographique et chez un un TLR a été réalisé. Deux patients ont eu une thrombose tardive du stent à 6 et 8 mois.

Une amélioration de la technique d'intervention avec l'utilisation du DES et du DCB a été observée dans l'étude prospective multicentrique non randomisée DEBSIDE. Les données de 50 patients ont été incluses. Une prédilatation des deux branches a été réalisée avec des ballonnets conventionnels, puis un stenting provisoire de MB par DES, dilatation par baiser avec des ballonnets conventionnels. Les auteurs ont proposé de retirer le fil de guidage du MB afin de réduire le frottement du DCB et la perte du médicament antiprolifératif de la surface du ballon lorsqu'il a été livré au SB, pour gonfler le ballon avec une pression de 8-10 atmosphères pendant 30 secondes. L'angiographie coronarienne après 6 mois a montré que la LLL dans le SB était de 0,04 ± 0,34 mm et dans le MB, de 0,54 ± 0,60 mm. Le taux de revascularisation à 12 mois était respectivement de 6 % et 2 % en MB et SB.

Une étude prospective multicentrique menée par Iannopollo G. a analysé les résultats de l'application Agent DCB dans la population réelle. Parmi les 354 patients inclus dans le registre (450 lésions traitées avec 508 DCB), les DCB ont été utilisés pour le traitement des lésions de bifurcation chez 26 %. DCB a été gonflé dans le SB avec une pression de 8 atmosphères pendant 60 secondes après stenting provisoire du MB avec le DES. La fréquence des MACE après 544 jours était de 3,7 %.

Dans le cas de la resténose, DCB considère aujourd'hui une alternative valable au DES, avec des preuves solides pour le traitement à la fois de la resténose BMS et DES. Avec son avantage d'éviter la création d'une double couche de stent dans les artères coronaires, leur utilisation semble particulièrement intéressante notamment chez les patients présentant des lésions complexes de bifurcation. Dans ces contextes, le DCB semble être une stratégie prometteuse, cependant, de grands essais cliniques randomisés sont nécessaires pour démontrer l'innocuité et l'efficacité de cette technologie.