Un estudio de balón recubierto de fármaco para el tratamiento de la rama lateral en lesiones de bifurcación complejas (STENT-FREE)

Aunque los stents liberadores de fármacos siguen siendo el tratamiento intervencionista predeterminado de la enfermedad de las arterias coronarias, los balones recubiertos de fármacos (DCB) representan una estrategia terapéutica alternativa en ciertas condiciones anatómicas. Aunque su uso está establecido para la reestenosis intrastent de stents liberadores de fármacos y de metal desnudo, los datos clínicos recientes demuestran resultados prometedores en la enfermedad de los vasos pequeños de novo, el infarto de miocardio y la bifurcación.

Los pacientes con lesiones de bifurcación coronaria representan aproximadamente del 15% al ​​20% de todas las lesiones coronarias en los procedimientos de intervención coronaria. A pesar del uso de stents liberadores de fármacos, el tratamiento de las lesiones en bifurcación sigue siendo un desafío, especialmente en situaciones de compromiso de la rama lateral. La PCI de tales lesiones se asocia con un menor éxito angiográfico y clínico inmediato y mayores tasas de reestenosis, que, además, son más difíciles de tratar en comparación con las lesiones no bifurcadas.

El tratamiento óptimo de los pacientes con lesiones en bifurcaciones que involucran RS aún no está definido. A pesar de que la estrategia de stent provisional es la técnica preferida para la mayoría de los pacientes. Varios estudios demostraron que las técnicas de dos stents pueden ser preferibles en pacientes con verdaderas lesiones en bifurcación. Sin embargo, como enfoque general, el EBC sugiere realizar procedimientos de PCI con el objetivo de limitar la cantidad de metal del stent implantado.

En estos entornos, el uso de DCB para lesiones en bifurcación puede tener algunas ventajas. DCB proporciona un perfil más pequeño en comparación con DES, lo que permite un mejor acceso a SB. La falta de implantación de cuerpos extraños con DCB evita el riesgo de trombosis del stent y puede permitir una duración más corta de la terapia antiplaquetaria dual en comparación con DES.

Hasta la fecha, ha habido muy pocos ensayos clínicos sobre el tratamiento de lesiones en bifurcación con balones liberadores de fármacos y todos ellos incluyeron solo una pequeña cohorte de pacientes.

Los primeros estudios que investigaron el uso de un BMS en el MB en combinación con un DCB en el SB demostraron una baja pérdida de luz tardía en el SB cuando se trató solo con un DCB [9]; estudios observacionales recientes centrados en gran medida en un SB DCB combinado con una estrategia MB DES mostraron buenos resultados de SB.

En el registro PEPCAD V, 28 pacientes con lesiones en bifurcación coronaria fueron tratados con DCB Sequent Please en la rama secundaria y el vaso principal, implantación de BMS en el vaso principal, abriendo los struts del stent hacia el SD con un solo balón. A los 9 meses, el LLL en MB fue de 0,38 ± 0,46 mm y 0,21 ± 0,48 mm en SB, lo que resultó en una MLD de 2,2 ± 0,60 mm en MB y 1,7 ± 0,44 mm en SB. Tres pacientes presentaron reestenosis angiográfica y en uno se realizó RLT. Dos pacientes experimentaron una trombosis tardía del stent a los 6 y 8 meses.

La mejora en la técnica de intervención con el uso de DES y DCB se observó en el estudio prospectivo multicéntrico, no aleatorizado DEBSIDE. Se incluyeron datos de 50 pacientes. Se realizó predilatación de ambas ramas con balones convencionales, posteriormente stent provisional de MB mediante SLF, dilatación kissing con balones convencionales. Los autores propusieron retirar la guía del MB para reducir la fricción del DCB y la pérdida del fármaco antiproliferativo de la superficie del balón cuando se entregaba al SB, para inflar el balón con una presión de 8-10 atmósferas durante 30 segundos. La coronariografía a los 6 meses mostró LLI en la RS de 0,04 ± 0,34 mm y en la MB de 0,54 ± 0,60 mm. La tasa de revascularización a los 12 meses fue del 6% y 2% en MB y SB, respectivamente.

Un estudio multicéntrico prospectivo realizado por Iannopollo G. analizó los resultados de la aplicación del Agente DCB en la población del mundo real. De los 354 pacientes incluidos en el registro (450 lesiones tratadas con 508 DCB), los DCB se utilizaron para el tratamiento de lesiones en bifurcación en un 26%. Se insufló DCB en la SB con una presión de 8 atmósferas durante 60 segundos tras la colocación de un stent provisional de la MB con el DES. La frecuencia de MACE a los 544 días fue del 3,7%.

En el caso de la reestenosis, DCB consideró hoy una alternativa valiosa a DES, con una fuerte evidencia para el tratamiento de la reestenosis de BMS y DES. Con la ventaja de evitar la creación de una doble capa de stent en las arterias coronarias, su uso parece particularmente atractivo, especialmente en pacientes con lesiones complejas en bifurcación. En estos entornos, DCB parece ser una estrategia prometedora; sin embargo, se necesitan grandes ensayos clínicos aleatorios para demostrar la seguridad y eficacia de esta tecnología.