Angiographie par tomodensitométrie pour la détection du thrombus de l'appendice auriculaire gauche dans l'essai d'AVC ischémique aigu (DAYLIGHT) (DAYLIGHT)

Entre 16 % et 25 % des patients ayant subi un AVC ischémique n'ont pas de cause identifiable après un bilan complet de l'AVC, et leurs AVC sont classés comme cryptogéniques. Les AVC emboliques de source indéterminée (ESUS) représentent un sous-ensemble d'AVC cryptogéniques suspectés d'avoir une source embolique occulte. Le risque de récidive d'AVC chez les patients atteints d'ESUS varie entre 1,9 %/an et 19,0 %/an selon la prévalence des facteurs de risque vasculaires. Une partie du taux de récidive élevé est due à l'incapacité d'identifier les causes traitables à haut risque telles que les thrombi cardiaques comme celles trouvées dans l'AAG. La méthode de diagnostic la plus fréquemment utilisée dans la pratique clinique pour détecter un thrombus AAG est l'échocardiographie transœsophagienne (ETO). Cependant, la disponibilité relativement faible, le coût plus élevé et la nature invasive de la TEE limitent sa facilité d'utilisation à grande échelle. Dans la plupart des centres d'AVC, les patients présentant un AVC ischémique aigu ou un AIT subissent une tomographie (TDM) angiographie (CTA) du cou et des vaisseaux intracrâniens. Cette norme de soins CTA (sCTA) comprend classiquement l'arc aortique, la partie supérieure de l'aorte ascendante/descendante et la partie rostrale des cavités cardiaques, mais n'implique pas l'AAG. Une étude récente réalisée auprès de 300 patients ayant subi un AVC ischémique aigu a montré une détection globale de thrombus LAA de 6,6 % et de 15 % chez les patients atteints de FA en étendant le CTA 3 cm sous la carène. Il s'agit d'une prévalence extraordinairement élevée de LAA par rapport à 0,5 % à 4,8 % des thrombus intracardiaques identifiés sur l'ETO dans la plupart des études précédentes. La principale limite des études CTA et TEE précédentes est leur conception observationnelle, de sorte que la prévalence différente des thrombus LAA pourrait s'expliquer par des caractéristiques de population dissemblables. Sur la base des limites méthodologiques des études antérieures et du rôle prometteur des CTA étendus (eCTA), un essai contrôlé randomisé comparant l'eCTA + le bilan d'AVC standard par rapport au sCTA + le bilan d'AVC standard est nécessaire.

Démontrer que la réalisation d'un eCTA peut augmenter de manière significative la détection des thrombi LAA par rapport au sCTA a trois implications importantes avec le potentiel d'améliorer la pratique clinique, les résultats pour les patients et les directives cliniques. Premièrement, prouver que l'eCTA augmente la détection des thrombus LAA chez les patients victimes d'un AVC dans un essai contrôlé randomisé (niveau de preuve le plus élevé) peut aboutir à des lignes directrices recommandant cette nouvelle approche et aux sites d'AVC adoptant cette technique à l'échelle mondiale. Deuxièmement, la détection plus élevée de thrombi LAA peut augmenter l'utilisation d'anticoagulants oraux, qui ont prouvé leur efficacité pour la prévention des AVC récurrents chez les patients atteints de thrombus cardiaques, ce qui entraîne finalement moins de récidives d'AVC. Cependant, prouver ce dernier concept nécessiterait un essai clinique randomisé de plus grande envergure avec la récidive d'AVC comme critère principal d'évaluation de l'efficacité. Troisièmement, le LAA est la source la plus fréquente de thromboembolie chez les patients atteints de FA et les thrombi LAA sont associés à une détection accrue de la FA lors de la surveillance du rythme cardiaque, ce qui implique que la découverte d'un thrombus LAA peut aider à améliorer la sélection des patients qui pourraient bénéficier d'une surveillance cardiaque prolongée après un AVC.