Angiografia por tomografia computadorizada para Detecção de Trombo do Apêndice Atrial Esquerdo em Ensaio de AVC Isquêmico Agudo (DIA) (DAYLIGHT)

Entre 16% e 25% dos pacientes com AVC isquêmico não apresentam uma causa identificável após uma avaliação completa do AVC, e seus AVCs são classificados como criptogênicos. AVCs embólicos de origem indeterminada (ESUS) representam um subconjunto de AVCs criptogênicos que são suspeitos de terem uma fonte embólica oculta. O risco de recorrência de AVC em pacientes com ESUS varia entre 1,9%/ano e 19,0%/ano, dependendo da prevalência de fatores de risco vascular. Parte da elevada taxa de recorrência se deve à incapacidade de identificar causas tratáveis ​​de alto risco, como trombos cardíacos como aqueles encontrados no AAE. O método diagnóstico mais frequentemente usado na prática clínica para detectar um trombo no AAE é a ecocardiografia transesofágica (ETE). No entanto, a disponibilidade relativamente baixa, o custo mais alto e a natureza invasiva do ETE limitam sua usabilidade em larga escala. Na maioria dos centros de AVC, os pacientes que apresentam AVC isquêmico agudo ou AIT são submetidos a uma angiografia por tomografia (TC) (CTA) do pescoço e dos vasos intracranianos. Este padrão de cuidado CTA (sCTA) classicamente inclui o arco aórtico, a porção superior da aorta ascendente/descendente e a porção rostral das câmaras cardíacas, mas não envolve o AAE. Um estudo recente realizado entre 300 pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo mostrou uma detecção geral de trombo AAE de 6,6% e 15% em pacientes com FA, estendendo o CTA 3 cm abaixo da carina. Esta é uma prevalência extraordinariamente alta de AAE em comparação com 0,5% a 4,8% dos trombos intracardíacos identificados ao ETE na maioria dos estudos anteriores. A principal limitação dos estudos anteriores de CTA e ETE é seu desenho observacional, de modo que a prevalência diferente de trombos do AAE pode ser explicada por características populacionais diferentes. Com base na limitação metodológica de estudos anteriores e no papel promissor das CTAs estendidas (eCTA), é necessário um estudo controlado randomizado comparando eCTA + avaliação padrão de tratamento de AVC versus sCTA + avaliação padrão de tratamento de AVC.

Demonstrar que a realização de uma eCTA pode aumentar significativamente a detecção de trombos do AAE em comparação com a sCTA tem três implicações importantes com o potencial de melhorar a prática clínica, os resultados dos pacientes e as diretrizes clínicas. Em primeiro lugar, provar que a eCTA aumenta a detecção de trombos do AAE em pacientes com AVC em um estudo randomizado controlado (nível de evidência mais alto) pode resultar em diretrizes que recomendam essa nova abordagem e locais de AVC que adotam essa técnica globalmente. Em segundo lugar, a maior detecção de trombos no AAE pode aumentar o uso de anticoagulantes orais, que têm eficácia comprovada na prevenção de AVC recorrente em pacientes com trombos cardíacos, resultando em menos recorrências de AVC. No entanto, provar o último conceito exigiria um ensaio clínico randomizado maior com recorrência de AVC como o desfecho primário de eficácia. Em terceiro lugar, o AAE é a fonte mais frequente de tromboembolismo em pacientes com FA e os trombos AAE estão associados ao aumento da detecção de FA no monitoramento do ritmo cardíaco, o que implica que encontrar um trombo AAE pode ajudar a melhorar a seleção de pacientes que poderiam se beneficiar do monitoramento cardíaco prolongado após AVC.