Angiografia tomografii komputerowej do wykrywania skrzepliny w uszku lewego przedsionka w badaniu z ostrym udarem niedokrwiennym (DAYLIGHT) (DAYLIGHT)

Od 16% do 25% pacjentów z udarem niedokrwiennym nie ma możliwej do zidentyfikowania przyczyny po pełnym badaniu udaru, a ich udary są klasyfikowane jako kryptogenne. Uderzenia zatorowe o nieokreślonym źródle (ESUS) reprezentują podzbiór udarów kryptogennych, co do których podejrzewa się, że mają okultystyczne źródło zatorowe. Ryzyko nawrotu udaru u pacjentów z ESUS waha się od 1,9%/rok do 19,0%/rok, w zależności od częstości występowania naczyniowych czynników ryzyka. Częściowo zwiększona częstość nawrotów wynika z niemożności zidentyfikowania uleczalnych przyczyn wysokiego ryzyka, takich jak zakrzepy w sercu, takie jak te występujące w LAA. W praktyce klinicznej najczęściej stosowaną metodą diagnostyczną do wykrywania zakrzepów w LAA jest echokardiografia przezprzełykowa (TEE). Jednak stosunkowo niska dostępność, wyższy koszt i inwazyjny charakter TEE ograniczają jego użyteczność na dużą skalę. W większości ośrodków udarowych pacjenci z ostrym udarem niedokrwiennym lub TIA poddawani są angiografii tomograficznej (CT) szyi i naczyń wewnątrzczaszkowych. Ta standardowa CTA (sCTA) standardowo obejmuje łuk aorty, wyższą część aorty wstępującej/zstępującej oraz dziobową część komór serca, ale nie obejmuje LAA. Niedawne badanie przeprowadzone na 300 pacjentach z ostrym udarem niedokrwiennym wykazało ogólną wykrywalność skrzepliny w LAA na poziomie 6,6% i 15% u pacjentów z AF poprzez wydłużenie CTA 3 cm poniżej ostrogi. Jest to niezwykle wysoka częstość występowania LAA w porównaniu z 0,5% do 4,8% skrzeplin wewnątrzsercowych zidentyfikowanych w TEE w większości wcześniejszych badań. Głównym ograniczeniem poprzednich badań CTA i TEE jest ich projekt obserwacyjny, więc różną częstość występowania skrzeplin w LAA można wytłumaczyć odmiennymi cechami populacji. W oparciu o ograniczenia metodologiczne wcześniejszych badań i obiecującą rolę rozszerzonych CTA (eCTA), potrzebne jest randomizowane badanie z grupą kontrolną porównujące eCTA + standardowa opieka nad udarem z sCTA + standardowa opieka nad udarem.

Wykazanie, że wykonanie eCTA może znacznie zwiększyć wykrywalność skrzeplin w LAA w porównaniu z sCTA, ma trzy ważne implikacje i może poprawić praktykę kliniczną, wyniki pacjentów i wytyczne kliniczne. Po pierwsze, udowodnienie, że eCTA zwiększa wykrywalność zakrzepów w LAA u pacjentów z udarem mózgu w randomizowanym kontrolowanym badaniu (najwyższy poziom wiarygodności), może skutkować wytycznymi zalecającymi to nowatorskie podejście i przyjęciem tej techniki w ośrodkach udarowych na całym świecie. Po drugie, wyższa wykrywalność zakrzepów w LAA może zwiększyć stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych, które mają udowodnioną skuteczność w zapobieganiu nawrotom udarów u pacjentów z zakrzepami w sercu, co ostatecznie skutkuje mniejszą liczbą nawrotów udarów. Jednak udowodnienie tej drugiej koncepcji wymagałoby większego randomizowanego badania klinicznego z nawrotem udaru mózgu jako głównym punktem końcowym skuteczności. Po trzecie, LAA jest najczęstszym źródłem choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z AF, a zakrzepy w LAA są związane ze zwiększoną wykrywalnością AF podczas monitorowania rytmu serca, co sugeruje, że znalezienie zakrzepu w LAA może pomóc w lepszej selekcji pacjentów, którzy mogliby odnieść korzyść z przedłużonego monitorowania serca po udarze.