Computertomographie-angiographie zur Erkennung eines Thrombus im linken Vorhofohr in einer Studie mit akutem ischämischem Schlaganfall (DAYLIGHT). (DAYLIGHT)

Zwischen 16 % und 25 % der Patienten mit ischämischen Schlaganfällen haben nach einer vollständigen Schlaganfalluntersuchung keine identifizierbare Ursache, und ihre Schlaganfälle werden als kryptogen eingestuft. Embolische Schlaganfälle unbestimmter Quelle (ESUS) stellen eine Untergruppe kryptogener Schlaganfälle dar, bei denen der Verdacht besteht, dass sie eine okkulte embolische Quelle haben. Das Risiko eines Schlaganfallrezidivs bei Patienten mit ESUS variiert je nach Prävalenz vaskulärer Risikofaktoren zwischen 1,9 %/Jahr und 19,0 %/Jahr. Ein Teil der erhöhten Rezidivrate ist darauf zurückzuführen, dass behandelbare Hochrisikoursachen wie Herzthromben, wie sie im LAA gefunden werden, nicht identifiziert werden können. Die in der klinischen Praxis am häufigsten verwendete diagnostische Methode zum Nachweis eines LAA-Thrombus ist die transösophageale Echokardiographie (TEE). Die relativ geringe Verfügbarkeit, die höheren Kosten und die invasive Natur von TEE begrenzen jedoch seine groß angelegte Verwendbarkeit. In den meisten Schlaganfallzentren werden Patienten mit einem akuten ischämischen Schlaganfall oder einer TIA einer Tomographie (CT)-Angiographie (CTA) des Halses und der intrakraniellen Gefäße unterzogen. Dieses Standard-of-Care-CTA (sCTA) umfasst klassischerweise den Aortenbogen, den oberen Teil der aufsteigenden/absteigenden Aorta und den rostralen Teil der Herzkammern, aber nicht die LAA. Eine aktuelle Studie, die an 300 Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall durchgeführt wurde, zeigte eine Gesamtdetektion von LAA-Thrombus von 6,6 % und 15 % bei Patienten mit Vorhofflimmern durch Verlängerung des CTA um 3 cm unterhalb der Carina. Dies ist eine außerordentlich hohe LAA-Prävalenz im Vergleich zu 0,5 %. auf 4,8 % der intrakardialen Thromben, die in den meisten früheren Studien mittels TEE identifiziert wurden. Die größte Einschränkung früherer CTA- und TEE-Studien ist ihr Beobachtungsdesign, sodass die unterschiedliche Prävalenz von LAA-Thromben durch unterschiedliche Populationsmerkmale erklärt werden könnte. Basierend auf der methodischen Einschränkung früherer Studien und der vielversprechenden Rolle von erweiterten CTAs (eCTA) ist eine randomisierte kontrollierte Studie zum Vergleich von eCTA + Standard-of-Care-Stroke-Workup vs. sCTA + Standard-of-Care-Stroke-Workup erforderlich.

Der Nachweis, dass die Durchführung eines eCTA die Erkennung von LAA-Thromben im Vergleich zu sCTA signifikant erhöhen kann, hat drei wichtige Implikationen mit dem Potenzial, die klinische Praxis, die Ergebnisse der Patienten und die klinischen Richtlinien zu verbessern. Erstens könnte der Nachweis, dass eCTA die Erkennung von LAA-Thromben bei Schlaganfallpatienten in einer randomisierten kontrollierten Studie (höchste Evidenzebene) erhöht, dazu führen, dass Leitlinien diesen neuartigen Ansatz empfehlen und Schlaganfallzentren diese Technik weltweit übernehmen. Zweitens kann die höhere Erkennung von LAA-Thromben die Verwendung von oralen Antikoagulanzien erhöhen, die sich bei Patienten mit Herzthromben als wirksam zur Prävention von wiederkehrenden Schlaganfällen erwiesen haben, was letztendlich zu weniger Schlaganfallrezidiven führt. Der Nachweis des letzteren Konzepts würde jedoch eine größere randomisierte klinische Studie mit Schlaganfallrezidiv als primärem Wirksamkeitsendpunkt erfordern. Drittens ist das LAA die häufigste Quelle für Thromboembolien bei Patienten mit Vorhofflimmern und LAA-Thromben sind mit einer erhöhten Erkennung von Vorhofflimmern bei der Herzrhythmusüberwachung verbunden, was bedeutet, dass das Auffinden eines LAA-Thrombus dazu beitragen kann, die Auswahl von Patienten zu verbessern, die von einer längeren Herzüberwachung profitieren könnten nach Schlaganfall.