Angiografía por tomografía computarizada para la detección de trombos en el apéndice auricular izquierdo en el ensayo de accidente cerebrovascular isquémico agudo (DAYLIGHT) (DAYLIGHT)

Entre el 16 % y el 25 % de los pacientes con accidentes cerebrovasculares isquémicos no tienen una causa identificable después de un estudio completo del accidente cerebrovascular, y sus accidentes cerebrovasculares se clasifican como criptogénicos. Los accidentes cerebrovasculares embólicos de fuente indeterminada (ESUS) representan un subconjunto de accidentes cerebrovasculares criptogénicos que se sospecha que tienen una fuente embólica oculta. El riesgo de recurrencia de ictus en pacientes con ESUS varía entre el 1,9%/año y el 19,0%/año dependiendo de la prevalencia de factores de riesgo vascular. Parte de la elevada tasa de recurrencia se debe a la incapacidad de identificar causas tratables de alto riesgo, como los trombos cardíacos que se encuentran en la OAI. El método de diagnóstico más utilizado en la práctica clínica para detectar un trombo en la OAI es la ecocardiografía transesofágica (ETE). Sin embargo, la disponibilidad relativamente baja, el costo más alto y la naturaleza invasiva de la ETE limitan su utilidad a gran escala. En la mayoría de los centros de accidentes cerebrovasculares, los pacientes que presentan un accidente cerebrovascular isquémico agudo o AIT se someten a una angiografía por tomografía (TC) (CTA) del cuello y los vasos intracraneales. Este estándar de atención CTA (sCTA) clásicamente incluye el arco aórtico, la porción superior de la aorta ascendente/descendente y la porción rostral de las cavidades cardíacas, pero no involucra la LAA. Un estudio reciente realizado entre 300 pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo mostró una detección general de trombos LAA del 6,6 % y del 15 % en pacientes con FA al extender la CTA 3 cm por debajo de la carina. Esta es una prevalencia extraordinariamente alta de LAA en comparación con el 0,5 %. al 4,8% de los trombos intracardíacos identificados en la ETE en la mayoría de los estudios previos. La principal limitación de los estudios previos de CTA y TEE es su diseño observacional, por lo que la diferente prevalencia de trombos en la LAA podría explicarse por las diferentes características de la población. En base a la limitación metodológica de estudios previos y el papel prometedor de las CTA extendidas (eCTA), se necesita un ensayo controlado aleatorio que compare eCTA + estudio estándar de atención para accidentes cerebrovasculares versus sCTA + estudio estándar de atención para accidentes cerebrovasculares.

Demostrar que realizar una eCTA puede aumentar significativamente la detección de trombos LAA en comparación con sCTA tiene tres implicaciones importantes con el potencial de mejorar la práctica clínica, los resultados de los pacientes y las pautas clínicas. En primer lugar, demostrar que la eCTA aumenta la detección de trombos en la LAA en pacientes con accidente cerebrovascular en un ensayo controlado aleatorizado (nivel más alto de evidencia) puede dar lugar a directrices que recomienden este enfoque novedoso y que los sitios con accidente cerebrovascular adopten esta técnica a nivel mundial. En segundo lugar, la mayor detección de trombos LAA puede aumentar el uso de anticoagulantes orales, que han demostrado eficacia para la prevención de accidentes cerebrovasculares recurrentes en pacientes con trombos cardíacos, lo que en última instancia resulta en menos recurrencias de accidentes cerebrovasculares. Sin embargo, probar este último concepto requeriría un ensayo clínico aleatorizado más grande con la recurrencia del accidente cerebrovascular como criterio principal de valoración de la eficacia. En tercer lugar, la LAA es la fuente más frecuente de tromboembolismo en pacientes con FA y los trombos en la LAA se asocian con una mayor detección de FA en la monitorización del ritmo cardíaco, lo que implica que encontrar un trombo en la LAA puede ayudar a mejorar la selección de pacientes que podrían beneficiarse de una monitorización cardíaca prolongada. después del accidente cerebrovascular.