Sulfate de magnésium versus kétamine comme adjuvant à la bupivacaïne dans le bloc nerveux pectoral pendant la mastectomie

Le cancer du sein est la tumeur maligne la plus courante chez les femmes, et son incidence augmente avec l'âge des patientes et c'est la cause de décès la plus attendue dans le monde.

La chirurgie est le traitement principal du cancer du sein et les autres traitements comprennent la chimiothérapie, la radiothérapie, l'hormonothérapie et la thérapie biologique ou le traitement combiné et cela dépend du type de cancer et de son stade.

La chirurgie mammaire est généralement associée à des douleurs postopératoires importantes. Une douleur postopératoire mal contrôlée a des impacts physiologiques et psychologiques négatifs car elle est associée à une augmentation de la durée d'hospitalisation, du coût des soins médicaux, des nausées et vomissements postopératoires importants, le développement d'un syndrome de douleur chronique et une altération de la qualité de vie.

Plusieurs méthodes ont été impliquées dans le contrôle de la douleur postopératoire, notamment l'analgésie multimodale utilisant plusieurs médicaments avec différents mécanismes d'action, tels que les opioïdes intraveineux et oraux, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l'infiltration d'anesthésiques locaux, qui jouent également un rôle important dans le contrôle de la douleur.

Les procédures d'anesthésie régionale jouent un rôle efficace dans le contrôle de la douleur aiguë, car la péridurale thoracique et le bloc paravertébral thoracique sont considérés comme les procédures de référence pour la gestion de la douleur postopératoire pour la chirurgie du cancer du sein, mais tous les anesthésistes ne sont pas à l'aise pour effectuer ces procédures invasives .

Récemment, les blocs des nerfs pectoraux (PECS I et PECS II) sont recommandés pour assurer le contrôle de la douleur peropératoire et postopératoire pendant et après la chirurgie mammaire. Ces blocs peuvent être plus efficaces par rapport à d'autres procédures d'anesthésie régionale.

Les blocs des nerfs pectoraux comprennent 2 types (PECS I et PECS II). Le bloc PECS de type I est une méthode simple et fiable réalisée par injection dans un plan interfacial entre les muscles grand pectoral et petit pectoral pour bloquer la région latérale du sein afin de fournir une analgésie pour la chirurgie mammaire.

Le bloc PECS de type II « bloc Pecs modifié » est réalisé par injection au niveau du plan interfascial entre le muscle petit pectoral et le muscle dentelé antérieur. Il vise à bloquer les nerfs pectoraux, les intercostobrachiaux, les intercostaux (III, IV, V et VI) et le long nerf thoracique et ceux-ci sont nécessaires pour bloquer l'aisselle fournit également une analgésie aux glandes mammaires et à la peau du T2-T6 dermatomes se prolongeant dans la ligne médio-axillaire assurant une analgésie complète lors de la chirurgie mammaire et de plusieurs types de mastectomies .

Le bloc nerveux pectoral est généralement réalisé à l'aide d'une technique d'aiguilletage en ligne par guidage échographique, indispensable pour identifier le plan entre le grand pectoral, les muscles mineurs et le dentelé antérieur ainsi que les repères anatomiques qui leur sont associés.

L'hématome et la toxicité de l'anesthésique local et le risque de pneumothorax sont des effets indésirables dans le bloc nerveux pectoral, en particulier le bloc PECS II, qui peuvent être réduits en utilisant le guidage échographique et en diminuant les concentrations de médicaments anesthésiques.

Divers adjuvants, comme le fentanyl, la morphine, le tramadol, l'épinéphrine, les agonistes α2, la dexaméthasone, le midazolam, la néostigmine et le bicarbonate de sodium ont été ajoutés aux agents anesthésiques locaux pour prolonger la durée et la puissance de l'analgésie postopératoire, ce qui peut être associé à des effets indésirables, et les résultats ont été insuffisants.

Une compréhension des mécanismes de la douleur met en évidence le rôle de la sensibilisation centrale et de l'activation des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) par les transmetteurs d'acides aminés excitateurs dans la douleur post-chirurgicale.

Le sulfate de magnésium (MgSO4) est un antagoniste non compétitif du récepteur N-méthyl-D-aspartate (NMDA) dans le système nerveux central et périphérique, et il s'avère qu'il diminue la consommation d'analgésiques peropératoire et postopératoire et qu'il augmente également la durée et puissance de l'analgésie lorsqu'il est combiné avec différents anesthésiques locaux.

Le magnésium augmente l'action des anesthésiques locaux (LA) dans les nerfs périphériques en augmentant le seuil de déclenchement dans les axones myélinisés et non myélinisés, augmentant le potentiel transmembranaire provoquant une hyperpolarisation et l'ajout de magnésium à la bupivacaïne produit une amélioration du blocage nerveux.

La kétamine est également un antagoniste non compétitif de l'antagoniste des récepteurs N-méthyl-D-aspartate NMDA couramment utilisé pour son effet analgésique et anesthésique.

La kétamine diminue l'intensité de la douleur postopératoire, réduit la consommation d'opioïdes sur 24 heures et retarde le délai avant la première demande de traitement analgésique.

La bupivacaïne est un anesthésique local de type amide à action lente, de longue durée et très puissant. La dose bolus unique maximale recommandée de bupivacaïne est de 2,5 mg/Kg, la bupivacaïne exerce son action en altérant l'influx de sodium à travers la membrane neuronale en bloquant les canaux sodiques.