Sulfato de magnesio versus ketamina como adyuvante de la bupivacaína en el bloqueo del nervio pectoral durante la mastectomía

El cáncer de mama es la neoplasia maligna más común en mujeres, y su incidencia aumenta con el aumento de la edad de las pacientes y es la causa de muerte más esperada en el mundo.

La cirugía es el tratamiento principal del cáncer de mama y otros tratamientos incluyen quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal y terapia biológica o tratamiento combinado y esto depende del tipo de cáncer y su etapa.

La cirugía mamaria suele asociarse con un dolor posoperatorio importante. El dolor posoperatorio mal controlado tiene un impacto fisiológico y psicológico negativo, ya que se asocia con un aumento de la estancia hospitalaria, el costo de la atención médica, náuseas y vómitos posoperatorios significativos, desarrollo del síndrome de dolor crónico y deterioro de la calidad de vida.

Varios métodos han estado involucrados en el control del dolor posoperatorio, incluida la analgesia multimodal que utiliza múltiples medicamentos con diferentes mecanismos de acción, como opioides intravenosos y orales, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y la infiltración de anestésicos locales que también tienen un papel importante en el control del dolor.

Los procedimientos anestésicos regionales tienen un papel eficaz en el control del dolor agudo, ya que el bloqueo epidural torácico y el bloqueo paravertebral torácico se consideran los procedimientos de referencia para el tratamiento del dolor posoperatorio de la cirugía del cáncer de mama, pero no todos los anestesiólogos se sienten cómodos realizando estos procedimientos invasivos.

Recientemente, los bloqueos de los nervios pectorales (PECS I y PECS II) se recomiendan para proporcionar control del dolor intraoperatorio y posoperatorio durante y después de la cirugía mamaria. Estos bloqueos pueden ser más efectivos en comparación con otros procedimientos anestésicos regionales.

Los bloqueos de los nervios pectorales incluyen 2 tipos (PECS I y PECS II). El bloqueo PECS tipo I es un método fácil y confiable que se realiza mediante la inyección de un plano interfacial entre los músculos pectoral mayor y pectoral menor para bloquear la región lateral de la mama y proporcionar analgesia para la cirugía mamaria.

El bloqueo PECS tipo II "bloqueo de Pecs modificado" se realiza mediante inyección en el plano interfascial entre el músculo pectoral menor y el músculo serrato anterior. Su objetivo es bloquear los nervios pectorales, el intercostobraquial, los intercostales (III, IV, V y VI) y el nervio torácico largo y estos son necesarios para bloquear la axila, también proporciona analgesia a las glándulas mamarias y la piel de la T2-T6 dermatomas que se extienden hasta la línea axilar media y proporcionan una analgesia completa durante la cirugía mamaria y varios tipos de mastectomías.

El bloqueo del nervio pectoral generalmente se realiza utilizando una técnica de punción en línea guiada por ultrasonido, que es esencial para identificar el plano entre los músculos pectoral mayor, menor y el serrato anterior, así como los puntos de referencia anatómicos asociados con ellos.

El hematoma y la toxicidad del anestésico local y el riesgo de neumotórax son efectos adversos en el bloqueo del nervio pectoral, especialmente en el bloqueo PECS II, que pueden reducirse mediante el uso de guía por ultrasonido y la disminución de las concentraciones del fármaco anestésico.

Se han agregado varios adyuvantes, como fentanilo, morfina, tramadol, epinefrina, agonistas α2, dexametasona, midazolam, neostigmina y bicarbonato de sodio a los agentes anestésicos locales para prolongar el tiempo y la potencia de la analgesia posoperatoria y esto puede estar asociado con efectos adversos, y los resultados han sido inadecuados.

Una comprensión de los mecanismos del dolor apunta al papel de la sensibilización central y la activación del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) por los transmisores de aminoácidos excitatorios en el dolor posquirúrgico.

El sulfato de magnesio (MgSO4) es un antagonista no competitivo del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) en el sistema nervioso central y periférico, y se encuentra que disminuye el consumo de analgésicos intraoperatorios y postoperatorios y también aumenta la duración y potencia de la analgesia cuando se combina con diferentes anestésicos locales.

El magnesio aumenta la acción de los anestésicos locales (LA) en los nervios periféricos al aumentar el umbral de activación en los axones mielinizados y no mielinizados, lo que aumenta el potencial transmembrana que causa hiperpolarización y la adición de magnesio a la bupivacaína produce un aumento del bloqueo nervioso.

La ketamina también es un antagonista no competitivo del antagonista del receptor N-metil-D-aspartato NMDA comúnmente utilizado por su efecto analgésico y anestésico.

La ketamina disminuye la intensidad del dolor posoperatorio, reduce el consumo de opioides en 24 horas y retrasa el tiempo hasta la primera solicitud de terapia analgésica.

La bupivacaína es un anestésico local de tipo amida de inicio lento, acción prolongada y alta potencia. La dosis única máxima recomendada de bupivacaína en bolo es de 2,5 mg/kg. La bupivacaína ejerce su acción al impedir la entrada de sodio a través de la membrana neuronal mediante el bloqueo de los canales de sodio.