Sulfato de magnésio versus cetamina como adjuvante da bupivacaína no bloqueio do nervo peitoral durante a mastectomia

O câncer de mama é a neoplasia maligna mais comum no sexo feminino, e sua incidência aumenta com o aumento da idade das pacientes, sendo a causa de morte mais esperada no mundo .

A cirurgia é o principal tratamento do câncer de mama e outros tratamentos incluem quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal e terapia biológica ou tratamento combinado e isso depende do tipo de câncer e seu estágio.

A cirurgia de mama geralmente está associada a dor pós-operatória significativa. A dor pós-operatória mal controlada tem impactos fisiológicos e psicológicos negativos, pois está associada ao aumento do tempo de internação, custos com assistência médica, náuseas e vômitos significativos no pós-operatório, desenvolvimento de síndrome de dor crônica e comprometimento da qualidade de vida.

Vários métodos têm sido envolvidos no controle da dor pós-operatória, incluindo analgesia multimodal usando vários medicamentos com diferentes mecanismos de ação como opioides intravenosos e orais, anti-inflamatórios não esteroides e infiltração de anestésicos locais também tem um papel importante no controle da dor.

Os procedimentos anestésicos regionais têm um papel eficaz no controle da dor aguda, pois a peridural torácica e o bloqueio paravertebral torácico são considerados os procedimentos padrão-ouro para o controle da dor pós-operatória em cirurgia de câncer de mama, mas nem todo anestesiologista se sente confortável em fazer esses procedimentos invasivos.

Recentemente, os bloqueios dos nervos peitorais (PECS I e PECS II) são recomendados para fornecer controle da dor intra e pós-operatória durante e após a cirurgia de mama. Esses bloqueios podem ser mais eficazes quando comparados a outros procedimentos anestésicos regionais.

Os bloqueios dos nervos peitorais incluem 2 tipos (PECS I e PECS II). O bloqueio PECS tipo I é fácil e confiável, realizado pela injeção de um plano interfacial entre os músculos peitoral maior e peitoral menor para bloquear a região lateral da mama para fornecer analgesia para cirurgia de mama.

O bloqueio do PECS tipo II "bloqueio do Pecs modificado" é realizado por injeção no plano interfascial entre o músculo peitoral menor e o músculo serrátil anterior. Destina-se a bloquear os nervos peitorais, intercostobraquiais, intercostais (III, IV, V e VI) e o nervo torácico longo e estes são necessários para bloquear a axila também fornece analgesia para glândulas mamárias e a pele de T2-T6 dermátomos que se estendem até a linha axilar média, fornecendo analgesia completa durante a cirurgia de mama e vários tipos de mastectomias.

O bloqueio do nervo peitoral geralmente é realizado usando uma técnica de agulhamento em linha guiada por ultrassom, que é essencial para identificar o plano entre os músculos peitoral maior, menor e serrátil anterior, bem como os pontos anatômicos associados a eles.

Hematoma e toxicidade do anestésico local e risco de pneumotórax são efeitos adversos no bloqueio do nervo peitoral, especialmente no bloqueio do PECS II, que podem ser reduzidos usando a orientação por ultrassom e diminuindo as concentrações do fármaco anestésico.

Vários adjuvantes, como fentanil, morfina, tramadol, epinefrina, α2 agonistas, dexametasona, midazolam, neostigmina e bicarbonato de sódio, têm sido adicionados aos agentes anestésicos locais para prolongar o tempo e a potência da analgesia pós-operatória e isso pode estar associado a efeitos adversos, e os resultados foram inadequados.

Uma compreensão dos mecanismos da dor aponta para o papel da sensibilização central e ativação do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) por transmissores de aminoácidos excitatórios na dor pós-cirúrgica.

O sulfato de magnésio (MgSO4) é um antagonista não competitivo do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) no sistema nervoso central e periférico, e é encontrado para diminuir o consumo de analgésicos intra e pós-operatórios e também aumenta a duração e potência da analgesia quando combinado com diferentes anestésicos locais.

O magnésio aumenta a ação dos anestésicos locais (AL) nos nervos periféricos, aumentando o limiar de disparo nos axônios mielinizados e não mielinizados, aumentando o potencial transmembranar, causando hiperpolarização, e a adição de magnésio à bupivacaína produz um aumento do bloqueio nervoso.

A cetamina também é um antagonista não competitivo do antagonista do receptor N-metil-D-aspartato NMDA comumente usado por seu efeito analgésico e anestésico.

A cetamina diminui a intensidade da dor pós-operatória, reduz o consumo de opioides em 24 horas e retarda o tempo para a primeira solicitação de terapia analgésica.

A bupivacaína é um anestésico local do tipo amida com início lento, longa duração de ação e alta potência. A dose máxima recomendada em bolus único de bupivacaína é de 2,5 mg/Kg, a bupivacaína exerce sua ação prejudicando o influxo de sódio através da membrana neuronal, bloqueando os canais de sódio .