L'oxyde nitrique périopératoire prévient les lésions rénales aiguës chez les patients en chirurgie cardiaque atteints d'insuffisance rénale chronique (DEFENDER)

Le NO relâche brusquement le muscle lisse vasculaire, entraînant une vasodilatation pulmonaire sans effet hémodynamique appréciable sur les vaisseaux extrapulmonaires (vasodilatation pulmonaire sélective). De plus, le NO dilate le muscle lisse des bronches rétrécies, ce qui peut améliorer l'oxygénation artérielle chez les patients hypoxémiques en réduisant le shunt intrapulmonaire et en améliorant la coordination ventilation-perfusion. Le NO est utilisé depuis de nombreuses années pour traiter l'insuffisance respiratoire aiguë et l'hypertension pulmonaire en anesthésie et en réanimation. Plusieurs études expérimentales et cliniques ont démontré des effets extrapulmonaires du NO, principalement sur la diurèse et la natriurèse, la fonction plaquettaire et la modulation de la réponse immunitaire. Le rôle néphroprotecteur du NO a été étudié dans un modèle expérimental de néphropathie induite par le contraste.

Cette étude est une étude prospective, en double aveugle, randomisée, en groupes parallèles et contrôlée. En ce qui concerne les actes médicaux, cette étude est interventionnelle. L'examen et le traitement des patients sont effectués conformément aux normes approuvées de soins médicaux pour les maladies concernées. Au cours de cette étude, aucune procédure médicale ou diagnostique expérimentale ou non enregistrée (non approuvée) sur le territoire de la Fédération de Russie n'est effectuée.

L'objectif principal de l'étude est de tester l'hypothèse selon laquelle le conditionnement périopératoire des patients atteints de NO à une dose de 80 ppm, obtenu par la technologie de synthèse chimique plasmatique, à l'aide d'un ventilateur et d'un circuit de circulation extracorporelle réduit l'incidence de l'IRA chez les patients atteints d'une risque initialement élevé de lésions rénales en raison de la présence d'IRC préopératoire.

Les objectifs secondaires de l'étude sont les suivants :

• Tester l'hypothèse selon laquelle le conditionnement périopératoire des patients atteints de NO à une dose de 80 ppm, obtenu à l'aide de la technologie de synthèse chimique plasmatique, à travers le circuit du ventilateur et le circuit de circulation extracorporelle est associé à une amélioration de l'oxymétrie rénale régionale.
• Tester l'hypothèse selon laquelle la méthode de surveillance de l'oxymétrie rénale régionale dans le spectre para-infrarouge est une méthode peropératoire efficace pour quantifier l'effet organoprotecteur de la thérapie au NO.
• Tester l'hypothèse selon laquelle le conditionnement périopératoire des patients atteints de NO à une dose de 80 ppm, obtenu par la technologie de synthèse chimique plasmatique, à travers le circuit du ventilateur et le circuit de circulation extracorporelle est associé à l'optimisation de l'homéostasie du NO endogène, déterminée par le niveau de NO dans l'air expiré par le patient.
• Tester l'hypothèse selon laquelle le conditionnement périopératoire des patients atteints de NO à une dose de 80 ppm, obtenu à l'aide de la technologie de synthèse chimique plasmatique, à travers le circuit du ventilateur et le circuit de circulation extracorporelle est associé à une amélioration du statut global en oxygène du corps, évalué en utilisant ΔPCO2/ΔContO2.
• Tester les hypothèses selon lesquelles le conditionnement périopératoire des patients atteints de NO à une dose de 80 ppm, obtenu à l'aide de la technologie de synthèse chimique plasmatique à travers le circuit du ventilateur et le circuit de circulation extracorporelle, réduit la fréquence et la gravité des lésions et complications d'autres organes : cardiaques, complications pulmonaires, hémorragiques, neurologiques, infectieuses, défaillance multiviscérale après chirurgie, durée de la ventilation mécanique, temps de séjour en réanimation, mortalité hospitalière et à 30 jours chez les patients atteints d'IRC.

Actuellement, il n'existe aucune preuve convaincante des avantages ou des inconvénients d'un traitement supplémentaire au NO dans le cadre de la prise en charge anesthésique de la chirurgie cardiaque chez les patients à haut risque de développer une IRA. Par conséquent, il n'y a aucune raison de croire que la randomisation dans les groupes d'étude crée des risques/avantages supplémentaires pour les patients.

Indépendamment des résultats de la randomisation, la décision sur la pertinence de l'administration périopératoire de NO pour la chirurgie cardiaque dans chaque cas est prise par une consultation médicale, comprenant un chirurgien cardiaque, un anesthésiste et un cardiologue immédiatement après l'inclusion du patient dans l'étude.

L'étude comprend des patients admis au service de chirurgie cardiaque de l'Institut de recherche en cardiologie du Centre médical national de recherche de Tomsk pour une chirurgie élective et qui présentent un risque élevé d'IRA pendant la période périopératoire. La fréquence de l'IRA a été choisie comme critère d'évaluation principal car la manifestation de lésions organiques multiples dans la grande majorité des cas commence par un dysfonctionnement rénal. L'IRA est une maladie auto-entretenue qui provoque une insuffisance respiratoire, cardiaque et cérébrale.

Une fois que les patients sont entrés dans la salle d'opération, ils sont assignés au hasard au groupe d'intervention de l'étude (80 ppm de NO) ou au groupe témoin. Les dispositifs disponibles dans la clinique, discutés ci-dessus, qui effectuent la synthèse, l'alimentation en NO inhalé et surveillent le NO, le dioxyde d'azote (NO2) dans la ligne d'alimentation directement pendant le traitement, seront utilisés NO. Dans le groupe NO, la concentration finale de NO est de 80 ppm. Les patients du groupe témoin recevront un mélange oxygène-air standard sans NO. Le NO sera fourni immédiatement après l'intubation du patient via le circuit de la machine d'anesthésie tout au long de l'opération, suivi de l'administration de NO via l'oxygénateur de la machine de pontage cardio-pulmonaire (CPB) dans tout le CPB, après le sevrage du CPB via le circuit de la machine d'anesthésie jusqu'à ce que la fin de l'opération et dans les 6 heures après les interventions par le circuit du ventilateur ou par un masque facial si le patient sera extubé plus tôt.

Le choix de la dose de NO et du temps d'exposition pour les cliniciens repose sur deux principes de base :

1. la dose de NO appliquée et sa durée d'exposition sont sans danger pour les patients ;
2. la dose appliquée de NO et sa durée d'exposition sont suffisantes pour fournir des effets protecteurs potentiels.

Des dispositifs pour la thérapie au NO (pour l'administration de NO à toutes les étapes de l'étude) sont développés au Centre de recherche et de production pour la physique de l'entreprise unitaire d'État fédérale "Centre nucléaire fédéral russe - Institut panrusse de recherche en physique expérimentale".