Perioperatives Stickoxid verhindert akute Nierenschädigung bei Herzchirurgie-Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (DEFENDER)

NO entspannt abrupt die glatte Gefäßmuskulatur, was zu einer pulmonalen Vasodilatation ohne nennenswerte hämodynamische Wirkung auf extrapulmonale Gefäße führt (selektive pulmonale Vasodilatation). Darüber hinaus dehnt NO die glatte Muskulatur verengter Bronchien aus, was die arterielle Oxygenierung bei hypoxämischen Patienten verbessern kann, indem es intrapulmonale Shunts reduziert und die Ventilations-Perfusions-Koordination verbessert. NO wird seit vielen Jahren zur Behandlung von akutem Lungenversagen und pulmonaler Hypertonie in Anästhesie und Intensivmedizin eingesetzt. Mehrere experimentelle und klinische Studien haben extrapulmonale Wirkungen von NO gezeigt, hauptsächlich auf die Diurese und Natriurese, die Blutplättchenfunktion und die Modulation der Immunantwort. Die nephroprotektive Rolle von NO wurde in einem experimentellen Modell der Kontrastmittel-induzierten Nephropathie untersucht.

Diese Studie ist eine prospektive, doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Parallelgruppenstudie. In Bezug auf medizinische Verfahren ist diese Studie interventionell. Die Untersuchung und Behandlung der Patienten erfolgt nach den anerkannten Standards der medizinischen Versorgung für die jeweiligen Erkrankungen. Während dieser Studie werden keine experimentellen oder nicht registrierten (nicht zur Verwendung zugelassenen) medizinischen oder diagnostischen Verfahren auf dem Gebiet der Russischen Föderation durchgeführt.

Das Hauptziel der Studie ist es, die Hypothese zu testen, dass die perioperative Konditionierung von Patienten mit NO in einer Dosis von 80 ppm, erhalten durch plasmachemische Synthesetechnologie, durch ein Beatmungsgerät und einen extrakorporalen Kreislauf, die Inzidenz von AKI bei Patienten mit an reduziert anfänglich hohes Risiko einer Nierenschädigung aufgrund des Vorliegens einer präoperativen CKD.

Zu den sekundären Zielen der Studie gehören:

• Es sollte die Hypothese getestet werden, dass die perioperative Konditionierung von Patienten mit NO in einer Dosis von 80 ppm, erhalten durch plasmachemische Synthesetechnologie, durch den Beatmungskreislauf und den extrakorporalen Kreislauf mit einer Verbesserung der regionalen Nierenoximetrie verbunden ist.
• Es sollte die Hypothese getestet werden, dass das Verfahren zur Überwachung der regionalen Nierenoximetrie im para-Infrarot-Spektrum ein wirksames intraoperatives Verfahren zur Quantifizierung der organoprotektiven Wirkung der NO-Therapie ist.
• Es sollte die Hypothese getestet werden, dass die perioperative Konditionierung von Patienten mit NO in einer Dosis von 80 ppm, erhalten durch plasmachemische Synthesetechnologie, durch den Beatmungskreislauf und den extrakorporalen Kreislauf mit einer Optimierung der endogenen NO-Homöostase verbunden ist, die durch den NO-Spiegel bestimmt wird in der Ausatemluft des Patienten.
• Um die Hypothese zu testen, dass die perioperative Konditionierung von Patienten mit NO in einer Dosis von 80 ppm, erhalten durch plasmachemische Synthesetechnologie, durch den Beatmungskreislauf und den extrakorporalen Kreislauf mit einer Verbesserung des globalen Sauerstoffstatus des Körpers verbunden ist, bewertet mit ΔPCO2/ΔContO2.
• Es sollten die Hypothesen getestet werden, dass die perioperative Konditionierung von Patienten mit NO in einer Dosis von 80 ppm, erhalten unter Verwendung der plasmachemischen Synthesetechnologie durch den Beatmungskreislauf und den extrakorporalen Kreislauf, die Häufigkeit und Schwere anderer Organschäden und Komplikationen verringert: Herz-, pulmonale, hämorrhagische, neurologische, infektiöse Komplikationen, multiples Organversagen nach der Operation, Dauer der mechanischen Beatmung, Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation, Krankenhaus- und 30-Tage-Sterblichkeit bei Patienten mit CKD.

Derzeit gibt es keine überzeugenden Beweise für den Nutzen oder Schaden einer zusätzlichen NO-Therapie als Teil des Anästhesiemanagements von Herzoperationen bei Patienten mit hohem Risiko für die Entwicklung einer AKI. Daher gibt es keinen Grund zu der Annahme, dass die Randomisierung in Studiengruppen zusätzliche Risiken/Nutzen für die Patienten mit sich bringt.

Unabhängig vom Ergebnis der Randomisierung erfolgt die Entscheidung über die Relevanz der perioperativen Gabe von NO für die Herzchirurgie in jedem Fall durch ein ärztliches Beratungsgespräch unter Einbeziehung eines Herzchirurgen, eines Anästhesisten und eines Kardiologen unmittelbar nach Studieneinschluss.

Die Studie umfasst Patienten, die in die Abteilung für Herzchirurgie des Forschungsinstituts für Kardiologie des Nationalen Forschungszentrums für medizinische Forschung Tomsk für elektive Eingriffe eingeliefert wurden und die in der perioperativen Phase ein hohes AKI-Risiko haben. Die Häufigkeit von AKI wurde als primärer Endpunkt gewählt, da die Manifestation multipler Organschäden in der überwiegenden Mehrheit der Fälle mit einer Nierenfunktionsstörung beginnt. AKI ist eine sich selbst erhaltende Erkrankung, die respiratorisches, kardiales und zerebrales Versagen verursacht.

Nachdem die Patienten den Operationssaal betreten haben, werden sie zufällig der Studieninterventionsgruppe (80 ppm NO) oder der Kontrollgruppe zugeteilt. Die oben diskutierten in der Klinik verfügbaren Geräte, die die Synthese, die Zufuhr von inhaliertem NO und die Überwachung von NO, Stickstoffdioxid (NO2) in der Zufuhrleitung direkt während der Therapie durchführen, werden verwendet NO. In der NO-Gruppe beträgt die Endkonzentration von NO 80 ppm. Patienten in der Kontrollgruppe erhalten ein Standard-NO-freies Sauerstoff-Luft-Gemisch. NO wird unmittelbar nach der Intubation des Patienten durch den Kreislauf des Anästhesiegeräts während der gesamten Operation zugeführt, gefolgt von der NO-Zufuhr durch den Oxygenator des kardiopulmonalen Bypass (CPB)-Geräts während des gesamten CPB, nach der Entwöhnung vom CPB durch den Kreislauf des Anästhesiegeräts bis am Ende der Operation und innerhalb von 6 Stunden nach Interventionen durch das Beatmungsgerät oder durch eine Gesichtsmaske, wenn der Patient früher extubiert wird.

Die Wahl der NO-Dosis und Expositionszeit für Kliniker basiert auf zwei Grundprinzipien:

1. die applizierte NO-Dosis und die Einwirkzeit sind für Patienten sicher;
2. die applizierte NO-Dosis und die Expositionszeit reichen aus, um potenzielle Schutzwirkungen zu erzielen.

Geräte zur NO-Therapie (zur Abgabe von NO in allen Phasen der Studie) werden im Forschungs- und Produktionszentrum für Physik des föderalen Einheitsunternehmens "Russisches Föderales Nuklearzentrum - Allrussisches Forschungsinstitut für Experimentalphysik" entwickelt.