Óxido Nítrico Perioperatório Previne Lesão Renal Aguda em Pacientes Cirúrgicos Cardíacos com Doença Renal Crônica (DEFENDER)

O NO relaxa abruptamente a musculatura lisa vascular, levando à vasodilatação pulmonar sem efeito hemodinâmico apreciável nos vasos extrapulmonares (vasodilatação pulmonar seletiva). Além disso, o NO expande o músculo liso dos brônquios constritos, o que pode melhorar a oxigenação arterial em pacientes hipoxêmicos, reduzindo o shunt intrapulmonar e melhorando a coordenação ventilação-perfusão. O NO tem sido usado por muitos anos para tratar insuficiência respiratória aguda e hipertensão pulmonar em anestesia e terapia intensiva. Vários estudos experimentais e clínicos demonstraram efeitos extrapulmonares do NO, predominantemente na diurese e natriurese, função plaquetária e modulação da resposta imune. O papel nefroprotetor do NO foi estudado em modelo experimental de nefropatia induzida por contraste.

Este estudo é um estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado, de grupos paralelos e controlado. Em relação aos procedimentos médicos, este estudo é interventivo. O exame e o tratamento dos pacientes são realizados de acordo com os padrões aprovados de assistência médica para as doenças relevantes. Durante este estudo, nenhum procedimento médico ou diagnóstico experimental ou não registrado (não aprovado para uso) no território da Federação Russa é realizado.

O objetivo principal do estudo é testar a hipótese de que o condicionamento perioperatório de pacientes com NO na dose de 80 ppm, obtida por tecnologia de síntese química plasmática, por meio de um ventilador e um circuito de circulação extracorpórea reduz a incidência de LRA em pacientes com risco inicialmente alto de dano renal devido à presença de DRC pré-operatória.

Os objetivos secundários do estudo incluem o seguinte:

• Testar a hipótese de que o condicionamento perioperatório de pacientes com NO na dose de 80 ppm, obtido pela tecnologia de síntese química plasmática, através do circuito do ventilador e do circuito de circulação extracorpórea, está associado à melhora da oximetria renal regional.
• Testar a hipótese de que o método de monitoramento da oximetria renal regional no espectro para-infravermelho é um método intraoperatório eficaz para quantificar o efeito organoprotetor da terapia com NO.
• Testar a hipótese de que o condicionamento perioperatório de pacientes com NO na dose de 80 ppm, obtida pela tecnologia de síntese química plasmática, através do circuito do ventilador e do circuito de circulação extracorpórea, está associado à otimização da homeostase endógena do NO, determinada pelo nível de NO no ar expirado pelo paciente.
• Para testar a hipótese de que o condicionamento perioperatório de pacientes com NO na dose de 80 ppm, obtida pela tecnologia de síntese química plasmática, por meio do circuito do ventilador e do circuito de circulação extracorpórea, está associado a uma melhora no estado global de oxigênio do corpo, avaliou usando ΔPCO2/ΔContO2.
• Testar a hipótese de que o condicionamento perioperatório de pacientes com NO na dose de 80 ppm, obtido pela tecnologia de síntese química plasmática através do circuito do ventilador e do circuito de circulação extracorpórea, reduz a frequência e a gravidade de outros danos e complicações de órgãos: cardíacos, complicações pulmonares, hemorrágicas, neurológicas, infecciosas, falência de múltiplos órgãos após cirurgia, duração da ventilação mecânica, tempo de permanência na unidade de terapia intensiva, internação e mortalidade em 30 dias em pacientes com DRC.

Atualmente, não há evidências convincentes dos benefícios ou malefícios da terapia adicional com NO como parte do manejo anestésico de cirurgia cardíaca em pacientes com alto risco de desenvolver LRA. Portanto, não há razão para acreditar que a randomização em grupos de estudo crie riscos/benefícios adicionais para os pacientes.

Independentemente dos resultados da randomização, a decisão sobre a relevância da administração perioperatória de NO para cirurgia cardíaca em cada caso é feita por uma consulta médica, incluindo um cirurgião cardíaco, um anestesiologista e um cardiologista imediatamente após a inclusão do paciente no estudo.

O estudo inclui pacientes internados no Departamento de Cirurgia Cardíaca do Research Institute of Cardiology, Tomsk National Research Medical Center para cirurgia eletiva, e que apresentam alto risco de LRA no período perioperatório. A frequência de LRA foi escolhida como desfecho primário porque a manifestação de lesão de múltiplos órgãos na grande maioria dos casos começa com disfunção renal. LRA é uma condição autoperpetuante que causa insuficiência respiratória, cardíaca e cerebral.

Depois que os pacientes entram na sala de cirurgia, eles são designados aleatoriamente para o grupo de intervenção do estudo (80 ppm NO) ou grupo de controle. Serão utilizados os dispositivos disponíveis na clínica, discutidos acima, que realizam síntese, fornecimento de NO inalatório e monitoramento de NO, dióxido de nitrogênio (NO2) na linha de abastecimento diretamente durante a terapia. No grupo NO, a concentração final de NO é de 80 ppm. Os pacientes do grupo controle receberão uma mistura padrão de oxigênio e ar livre de NO. O NO será fornecido imediatamente após a intubação do paciente pelo circuito da máquina de anestesia durante toda a operação, seguido da entrega do NO pelo oxigenador da máquina de circulação extracorpórea (CEC) durante toda a CEC, após o desmame da CEC pelo circuito da máquina de anestesia até no final da operação e dentro de 6 horas após as intervenções através do circuito do ventilador ou através de uma máscara facial se o paciente for extubado mais cedo.

A escolha da dose de NO e do tempo de exposição para os médicos é baseada em dois princípios básicos:

1. a dose aplicada de NO e seu tempo de exposição são seguros para os pacientes;
2. a dose aplicada de NO e seu tempo de exposição são suficientes para fornecer potenciais efeitos protetores.

Dispositivos para terapia de NO (para a entrega de NO em todas as fases do estudo) são desenvolvidos no Centro de Pesquisa e Produção de Física da Empresa Unitária do Estado Federal "Centro Nuclear Federal da Rússia - Instituto de Pesquisa de Física Experimental de toda a Rússia".