Оксид азота в периоперационном периоде предотвращает острое повреждение почек у кардиохирургических пациентов с хронической болезнью почек (DEFENDER)

NO резко расслабляет гладкую мускулатуру сосудов, что приводит к легочной вазодилатации без заметного гемодинамического эффекта на внелегочные сосуды (селективная легочная вазодилатация). Кроме того, NO расширяет гладкую мускулатуру суженных бронхов, что может улучшить артериальную оксигенацию у пациентов с гипоксемией за счет уменьшения внутрилегочного шунтирования и улучшения координации вентиляции и перфузии. NO уже много лет используется для лечения острой дыхательной недостаточности и легочной гипертензии при анестезии и интенсивной терапии. Несколько экспериментальных и клинических исследований продемонстрировали внелегочные эффекты NO, преимущественно на диурез и натрийурез, функцию тромбоцитов и модуляцию иммунного ответа. Нефропротекторную роль NO изучали на экспериментальной модели контраст-индуцированной нефропатии.

Это исследование является проспективным, двойным слепым, рандомизированным, в параллельных группах, контролируемым исследованием. Что касается медицинских процедур, это исследование является интервенционным. Обследование и лечение больных осуществляется в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи при соответствующих заболеваниях. При проведении данного исследования не проводятся экспериментальные или незарегистрированные (не допущенные к применению) лечебные или диагностические процедуры на территории Российской Федерации.

Основной целью исследования является проверка гипотезы о том, что периоперационное кондиционирование больных NO в дозе 80 ppm, полученной по технологии плазмохимического синтеза, через аппарат ИВЛ и контур искусственного кровообращения снижает частоту ОПП у больных с исходно высокий риск поражения почек в связи с наличием предоперационной ХБП.

Второстепенные цели исследования включают следующее:

• Проверить гипотезу о том, что периоперационное кондиционирование больных NO в дозе 80 ppm, полученной с помощью технологии плазмохимического синтеза, через контур ИВЛ и контур экстракорпорального кровообращения связано с улучшением регионарной почечной оксиметрии.
• Проверить гипотезу о том, что метод мониторинга регионарной почечной оксиметрии в параинфракрасном спектре является эффективным интраоперационным методом количественной оценки органопротекторного действия NO-терапии.
• Проверить гипотезу о том, что периоперационное кондиционирование больных NO в дозе 80 ppm, полученной по технологии плазмохимического синтеза, через контур ИВЛ и контур экстракорпорального кровообращения связано с оптимизацией эндогенного гомеостаза NO, определяемого уровнем NO. в выдыхаемом больным воздухе.
• Для проверки гипотезы о том, что периоперационное кондиционирование больных NO в дозе 80 ppm, полученной с использованием технологии плазмохимического синтеза, через контур ИВЛ и контур экстракорпорального кровообращения связано с улучшением общего кислородного статуса организма, оценено с использованием ΔPCO2/ΔContO2.
• Для проверки гипотезы о том, что периоперационное кондиционирование больных NO в дозе 80 ppm, полученной с использованием технологии плазмохимического синтеза через контур ИВЛ и контур экстракорпорального кровообращения, снижает частоту и тяжесть поражения и осложнений других органов: сердца, легочные, геморрагические, неврологические, инфекционные осложнения, полиорганная недостаточность после операции, продолжительность ИВЛ, время пребывания в отделении реанимации, госпитальная и 30-дневная летальность у больных с ХБП.

В настоящее время нет убедительных доказательств пользы или вреда дополнительной терапии NO в рамках анестезиологического обеспечения кардиохирургических операций у пациентов с высоким риском развития ОПП. Таким образом, нет оснований полагать, что рандомизация в исследуемые группы создает дополнительные риски/пользу для пациентов.

Независимо от результатов рандомизации решение о целесообразности периоперационного введения NO при кардиохирургических вмешательствах в каждом конкретном случае принимает врачебная консилиум, включающая кардиохирурга, анестезиолога и кардиолога, сразу после включения больного в исследование.

В исследование включены пациенты, поступившие в кардиохирургическое отделение НИИ кардиологии Томского национального исследовательского медицинского центра для плановой хирургии и имеющие высокий риск развития ОПП в периоперационном периоде. Частота ОПП была выбрана в качестве первичной конечной точки, поскольку манифестация полиорганного поражения в подавляющем большинстве случаев начинается с почечной дисфункции. ОПП — это самовоспроизводящееся состояние, вызывающее дыхательную, сердечную и церебральную недостаточность.

После того, как пациенты попадают в операционную, их случайным образом распределяют в группу исследуемого вмешательства (80 частей на миллион NO) или контрольную группу. Будут использоваться имеющиеся в клинике устройства, рассмотренные выше, которые осуществляют синтез, подачу вдыхаемого NO и мониторируют NO, диоксид азота (NO2) в линии подачи непосредственно во время терапии. В группе NO конечная концентрация NO составляет 80 частей на миллион. Пациенты контрольной группы будут получать стандартную кислородно-воздушную смесь, не содержащую NO. NO будет подаваться сразу же после интубации пациента через контур аппарата для анестезии на протяжении всей операции, после чего следует введение NO через оксигенатор аппарата искусственного кровообращения (ИКО) на протяжении всего аппарата ИК, после отлучения от аппарата искусственного кровообращения через контур аппарата анестезии до тех пор, пока окончания операции и в течение 6 ч после вмешательств через контур ИВЛ или через лицевую маску, если больной будет экстубирован ранее.

Выбор дозы NO и времени воздействия для клиницистов основывается на двух основных принципах:

1. применяемая доза NO и время его воздействия безопасны для пациентов;
2. применяемая доза NO и время его воздействия достаточны для обеспечения потенциального защитного эффекта.

Устройства для NO-терапии (для доставки NO на всех этапах исследования) разработаны в Научно-производственном центре физики ФГУП «Российский федеральный ядерный центр - Всероссийский научно-исследовательский институт экспериментальной физики».